Quantcast
user_mobilelogo

Πηγή Πληροφορίας:

.

Δρ Παρμενίων Ζησόπουλος

Μαιευτήρας- Χειρούργος Γυναικολόγος

Χρυσοστόμου Σμύρνης 8, 4ος όροφος

Τηλ. : (231) 279-272
Fax : (231) 257-369

Τ.Κ. 54622, Θεσσαλονίκη

www.gyn.gr/zissopoulos

[email protected]

Στην καθημερινή πράξη οι γυναίκες της μέσης ηλικίας, μας θέτουν διάφορες ερωτήσεις, σχετικά με το θέμα της ορμονικής υποκαταστασης σε κλιμακτήριο και εμμηνοπαυση. Στις συχνότερες από αυτές, θα προσπαθήσω να δώσω μια κατανοητή απάντηση.

Τι σημαίνει ορμονική υποκατάσταση;
Έχει καθιερωθεί πλέον, η χορήγηση των ορμονών που λείπουν σαν συνέπεια της εμμηνόπαυσης και κυρίως τα οιστρογόνα, ν' αποκαλείται θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.
(Στην πραγματικότητα, κάθε χορήγηση ορμονών, όταν αυτές λείπουν, είναι θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.. Για παράδειγμα: η χορήγηση ορμονών σε διαταραχές του κύκλου, η χορήγηση ορμονών θυρεοειδούς, η χορήγηση ινσουλίνης)
Η ορμονική υποκατάσταση αποτελεί πρόληψη και όχι θεραπεία της οστεοπόρωσης, επειδή έχει την ιδιότητα ν' αναστέλλει την απώλεια της οστικής μάζας, αλλά δεν συμμετέχει σημαντικά στην δημιουργία νέας οστικής μάζας.

Δεν υπάρχουν τρόποι πρόληψης της οστεοπόρωσης χωρίς φάρμακα;
Θεωρητικά υπάρχουν:
Και λέω θεωρητικά, επειδή από όσα γνωρίζω, δεν έχουν γίνει συγκριτικές μελέτες, αν γυμναστική και κίνηση έχει συγκριτικά τα ίδια αποτελέσματα με την ορμονική υποκατάσταση.
Γυναίκες που γυμνάζονται τακτικά (π.χ. 3Χ κάθε εβδομάδα για 20' λεπτά, επί πολλά χρόνια.), κινούνται περισσότερο, δεν καπνίζουν, δεν πίνουν, δεν είναι αδύνατες, αλλά ούτε και πολύ χοντρές, που έχουν ακόμη μιά σχετική σεξουαλική δραστηριότητα, λέγεται ότι προσβάλλονται σπανιότερα απο απώλεια οστικής μάζας.
Εξυπακούεται, ότι η διατροφή πρέπει να περιέχει το ελάχιστο ασβέστιο που απαιτείται.
Βέβαια, με τις σημερινές συνθήκες καλής διατροφής στην χώρα μας, αυτό πρέπει να θεωρείται δεδομένο.
Γενικά, η χορήγηση σκευασμάτων ασβεστίου για πρόληψη της οστεοπόρωσης, έχει κατά την γνώμη μου περισσότερο συμβολικό χαρακτήρα, συγκαλύπτει την θεραπευτική αμηχανία των γιατρών, όταν δεν μπορούν να συνταγογραφήσουν ορμονικά σκευάσματα και δίνει το αίσθημα στην γυναίκα, ότι κάνει πρόληψη με κάποιο ''φυσικό'' τρόπο.

Για τα ενοχλήματα στην περιεμμηνόπαυση:
Πρέπει οπωσδήποτε να γίνεται θεραπεία;

Όχι.
Θεραπεία πρέπει να γίνεται,
α)όταν η ασθενής κρίνει, ότι τα κλιμακτηριακά ενοχλήματα επηρεάζουν την ποιότητα ζωής της
β) όταν δημιουργούν οργανικά προβλήματα.(π.χ. διαταραχές στην ένταση και διάρκεια περιόδου καθώς και την εμφάνιση έντονων ή παρατεταμένων μητρορραγιών)

Ποιες ορμόνες χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση προβλημάτων στην κλιμακτήριο;
Κατά κανόνα τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι γνωστά σαν θηλυκές ορμόνες.(οιστρογόνα, προγεστερόνες)
Για όλα έχει καθιερωθεί γενικά ο χαρακτηρισμός ''ορμόνη'', που όμως στην πραγματικότητα σπάνια ανταποκρίνεται ακριβώς στην προγματικότητα.
Ορμόνες στην κυριολεξία, είναι δραστικές ουσίες που παράγονται από αδένες του οργανισμού, που τις αποβάλλουν κατ' ευθείαν στο κυκλοφορικό σύστημα, στο αίμα δηλαδή.
Αυτοί οι αδένες ονομάζονται για τον λόγο αυτό ενδοκρινείς, σε αντιδιαστολή με άλλους αδένες, τους αποκρινείς αδένες, που διαθέτουν ειδικό εκφορητικό πόρο - απαγωγό σωλήνα δηλαδή - και αποβάλλουν το έκκριμα τους σε επιφάνειες(πχ. δέρμα) ή κοιλότητες(π.χ. στον εντερικό σωλήνα).
Οι ωοθήκες ανήκουν στους ενδοκρινείς αδένες.
Οι ορμόνες που παράγουν οι ωοθήκες είναι χημικές ενώσεις, που διασπώνται εύκολα ή απορροφώνται δύσκολα, όταν χορηγούνται από το στόμα, με συνέπεια να μην μπορούν να δράσουν.
Για τον λόγο αυτό έχουν δημιουργηθεί συνθετικά φάρμακα, συνήθως με συγγενή χημική δομή, αλλά με παρόμοια προς την ορμόνη βιολογική δράση, που μπορούν να δοθούν σαν χάπια, ή ενέσεις.
Αυτά αποτελούν την ομάδα των συνθετικών ορμονών.
Η έρευνα έχει πετύχει με διάφορες αλλαγές στον χημικό τύπο τους, άλλοτε ν' αυξήσει και άλλοτε να παραλείψει κάποιες βιολογικές δράσεις.
Με τον τρόπο αυτό υπάρχει μια μεγάλη επιλογή σκευασμάτων, ανάλογα με την ένδειξη.
Επίσης χρησιμοποιούνται και οι λεγόμενες ''φυσικές'' θηλυκές ορμόνες, που όμως δεν προέρχονται από την ανθρώπινη ωοθήκη.
Τις χαρακτηρίζουμε '' φυσικές'', επειδή πρόκειται για βιολογικά προϊόντα και δεν είναι δηλαδή συνθετικές.
Το μείγμα των οιστρογόνων αυτών(7 στο σύνολό τους) εξάγεται από τα ούρα εγκύων φορβάδων και δεν είναι ίδιο με αυτό που παράγει η ανθρώπινη ωοθήκη.
Δρα όμως βιολογικά περίπου σαν τα οιστρογόνα της ωοθήκης και υπάρχει μακροχρόνια θετική θεραπευτική εμπειρία (χρησιμοποιούνται εδώ απο 50 χρόνια περίπου)
Τα φάρμακα λοιπόν που χρησιμοποιούμε για να υποκαταστήσουμε τις ορμόνες της ωοθήκης είναι (με ελάχιστες εξαιρέσεις ) για την ακρίβεια ορμονομιμητικά


Υπάρχουν διαφορετικοί τρόποι χορήγησης και ποιοι είναι αυτοί σε γενικές γραμμές;
Πριν από την εμμηνόπαυση η θεραπεία επιδιώκει συνήθως την ρύθμιση του κύκλου ή της έντασής της περιόδου και επαρκεί τις περισσότερες φορές η τμηματική διακεκομμένη χορήγηση.
Τις περισσότερες φορές είναι αρκετή η χορήγηση μόνον προγεστερινοειδών σε μορφή χαπιών από την 16-25η ημέρα κύκλου.
’Άλλες φορές πρέπει να χορηγηθεί παράλληλα και οιστρογόνο.
Μια σύγχρονη αντιμετώπιση της έντονης υπερμηνόρροιας (μεγάλη απώλεια αίματος στην διάρκεια της κανονικής κατά τα άλλα εμμηνορρυσίας) αποτελεί τελευταίως και η τοποθέτηση ενδομητρίων αντισυλληπτικών σπειραμάτων επικαλυμμένων με προγεστερινοειδές.
Σπανιότερα πρέπει να στηριχτεί φαρμακευτικά όλος ο κύκλος, οπότε απο την 5-15 μέρα χορηγείται μόνον κάποιο οιστρογόνο από στόματος και απο 16 - 25η ημέρα ένας συνδυασμός οιστρογόνου και προγεστερόνης.
Η επιλογή των σκευασμάτων, θα γίνει ανάλογα με το περιστατικό και ανάλογα με την ανοχή της ασθενούς απέναντί του.
Μια αγωγή χρονικής διάρκειας μερικών μηνών για ''τακτοποίηση'' του ρυθμού της εμμηνορρυσίας και της εντάσεώς της, με κατάλληλα αντισυλληπτικά, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί, κάτω από προϋποθέσεις.
Σε ειδικές περιπτώσεις ακμής ή τριχόπτωσης, υπάρχει δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί για περιορισμένη χρονική διάρκεια ένα αντιανδρογόνο μαζί με οιστρογόνο.
To αντιανδρογόνο στην προκειμένη περίπτωση είναι μία χημική ένωση συγγενής προς την προγεστερόνη, που εμποδίζει την δράση των τυχόν αυξημένων ανδρογόνων του οργανισμού σε στόχους, όπως η τριχοφυία και οι σμηγματογόνοι αδένες.
Το σκεύασμα έχει επί πλέον αντισυλληπτική δράση, ρυθμίζει τον κύκλο, καταπολεμά τα κλιμακτηριακά ενοχλήματα και εμποδίζει την αυξημένη απώλεια οστικής μάζας.
Μαζί με αυτό μπορεί ανάλογα με τον βαθμό της τριχοφυίας, να προστεθεί για 10 ημέρες κάθε μήνα και ένα ισχυρότερο αντιανδρογόνο.

Στην εμμηνόπαυση η χορήγηση της ορμονικής υποκατάστασης είναι διαφορετική και εξαρτάται πρώτα απο το αν η γυναίκα επιθυμεί να έχει ακόμη ''περίοδο'' ή όχι.
Αν η γυναίκα επιθυμεί να έχει κύκλο, η χορήγηση θα είναι κυκλική(θα απομιμείται δηλαδή τον κύκλο)
α) Μπορεί να γίνει με συνδυασμούς οιστρογόνου και προγεστερόνης
από 5 - 25η ημέρα κύκλου και διακοπή μέχρι την επόμενη περίοδο.
Υπάρχουν και σκευάσματα που χορηγούνται συνεχώς και που στις ημέρες που προβλέπεται η εμμηνορρυσία, το χάπι περιέχει ελάχιστο οιστρογόνο.
Ακόμη, αν η ασθενής ενοχλείται από συχνούς κύκλους, μπορεί να γίνει ''μονοθεραπεία'' με κάποιο οιστρογόνο και η προγεστερόνη να δοθεί για 10-12 ημέρες ανά 3-4 μήνες, ώστε η απόπτωση του ενδομητρίου να επέρχεται σπανιότερα.
Υπάρχουν ακόμη και άλλες παραλλαγές στην δοσολογία.

β) Μπορεί να γίνει με αυτοκόλητα που εκπέμπουν διαδερμικά σε συνεχή βάση ελάχιστη ποσότητα πραγματικής θηλυκής ορμόνης ωοθήκης, με προσθήκη από στόματος μιάς συνθετικής προγεστερόνης στην 3η εβδομάδα θεραπείας.(άλλοι συνιστούν προσθήκη προγεστερόνης για 12 ημέρες)
Η προγεστερόνη είναι δυνατόν να χορηγηθεί επίσης διαδερμικά. Υπάρχει ειδική συσκευασία αυτοκόλλητων γι αυτό.
Όλες οι προαναφερθείσες μέθοδοι είναι καλές και έχουν τις ενδείξεις τους.
Υπάρχουν ακόμη ενέσιμα σκευάσματα, που μπορεί να χορηγηθούν κυκλικά και ν' απομιμηθούν τον κύκλο. Δεν θ' αναφερθώ πιά σ' αυτά, επειδή είναι δύσχρηστα και ανήκουν στην ιστορία(θεραπεία κατά Kaufmann).
Επιγραμματικά αναφέρομαι ακόμη σε ελαιώδη εναιωρήματα οιστρογόνων ''βραδείας απεκκρίσεως'' (Depot), που χορηγούνται υποδωρίως. Στην χώρα μας και στην Ευρώπη δεν χρησιμοποιούνται ευρύτερα, προφανώς επειδή παρουσιάζουν προβλήματα.

Τα πλεονεκτήματα της από στόματος χορήγησης είναι
- η απλή διαδικασία και
- το μεγάλο ποσοστό αποδοχής του τρόπου αυτού.
- η ελεύθερη επιλογή να διατηρηθεί ή όχι μια ''εμμηνορρυσία''.
Το μειονέκτημα είναι,
- ότι μεταβολίζεται μεγάλη ποσότητα φαρμάκου από τον οργανισμό προκειμένου να δράσει ελάχιστη απο αυτό (περίπου το 1/10)

Η διαδερμική χορήγηση έχει τα πλεονεκτήματα,
- ότι η δόση είναι ελαχιστοποιημένη,
- ότι χορηγείται ορμόνη όμοια με εκείνη που παρήγαγε η ωοθήκη
- ότι ο τρόπος χορήγησης προσομοιάζει στον φυσιολογική έκκριση
- ότι διοχετεύεται κατ' ευθείαν στα όργανα στόχους χωρίς προηγουμένως να περάσει από στομάχι - έντερο - ήπαρ.
Έχει τα μειονεκτήματα
- ότι πολλές γυναίκες δυσκολεύονται να ακολουθήσουν σωστά τις οδηγίες
- ότι καμιά φορά υπάρχει τοπική δυσανεξία στο ''αυτοκόλλητο''
- ότι ξεκολλάει
- ότι ενοχλεί στην πλαζ ή στον έρωτα
(αυτά τα τελευταία αντιμετωπίζονται. Το ''αυτοκόλητο'' μπορεί για μερικές ώρες ν' αφαιρεθεί και να ξανατοποθετηθεί, χωρίς αυτό να έχει συνέπειες στον κύκλο),
- ότι επιβάλλεται η πρόκληση αιμόρροιας(που πολλές γυναίκες όμως δεν την θέλουν πλέον) με την χορήγηση προγεστερινοειδούς, για να μην δημιουργηθεί υπερπλασία ενδομητρίου. (κυκλοφορούν τελευταίως και ''αυτοκόλλητα'' με ορμονικό συνδυασμό που δεν προκαλεί εμμηνορρυσία),
- ότι όλα τα παραπάνω κάμνουν το ''αυτοκόλλητο'' για πολλές γυναίκες δύσχρηστο.
Προσωπικά, παρά τις όποιες τεχνικές δυσκολίες και την πτωχότερη αποδοχή από τις ασθενείς, θεωρώ την διαδερμική χορήγηση οιστρογόνων σαν την πιο ασφαλή μέθοδο από πλευράς παρενεργειών.

Αν η γυναίκα δεν επιθυμεί εμμηνορρυσίες, τότε η χορήγηση της ορμονικής υποκατάστασης θα είναι συνεχής.
Το πρόβλημα στις περιπτώσεις αυτές, είναι ότι δεν μπορεί να δοθεί σκέτο οιστρογόνο, επειδή δημιουργείται υπερπλασία στο ενδομήτριο(στο εσωτερικό της μήτρας δηλαδή).
Το εμπόδιο αυτό ξεπεράστηκε τελείως
-χορηγώντας ένα συνδυασμό συνθετικού ή ''φυσικού'' οιστρογόνου και προγεστερόνης συνεχόμενα, με σταθερή καθημερινή δόση.
- χρησιμοποιώντας σε συνεχή καθημερινή δόση ένα ορμονομιμητικό σκεύασμα (τιβολόνη), που έχει όλες σχεδόν τις ιδιότητες των οιστρογόνων, εκτός από την επίδραση στο εσωτερικό της μήτρας. (στο ενδομήτριο)

Παρατείνεται με την ορμονική υποκατάσταση η νεότητα;
Όχι.
Σαφώς όμως, εκεί όπου υπάρχει ένδειξη, μπορεί να συμβάλει:
στην διατήρηση για περισσότερα χρόνια της εξωτερικής εμφάνισης,(επιδερμίδα)
στην πιο ισορροπημένη ψυχολογική κατάσταση,
στην διατήρηση μιας καλής γενικότερης δραστηριότητας και τελικά στην διατήρηση δυνατότητας σεξουαλικής δραστηριότητας.
Η σεξουαλική επιθυμία δεν επηρεάζεται άμεσα.

Τελευταίως στον εκλαϊκευμένο τύπο ακούγεται, ότι η ορμονική υποκατάσταση προξενεί σοβαρές παρενέργειες. Είναι έτσι;

Η ειδησεογραφία αυτή προήλθε από τα αποτελέσματα μίας πρόσφατης έρευνας στις ΗΠΑ (Ιούλιος 2002) και αφορούσε την χορήγηση κάποιου συγκεκριμένου ορμονικού συνδυασμού φαρμάκων, με έναρξη αγωγής κυρίως σε γυναίκες 63-79 ετών! Κάτι τέτοιο δεν εφαρμόζεται φυσικά στην χώρα μας και γενικότερα στην Ευρώπη, επειδή είναι αναμενόμενο - στις ηλικίες αυτές, στις οποίες έτσι κι αλλιώς έχουν εγκατασταθεί μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις φθοράς - να δημιουργηθούν προβλήματα. Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (Θ.Ο.Υ) εφαρμόζεται στην κλιμακτήριο καθώς και στα πρώτα χρόνια μετά την εμμηνόπαυση, προκειμένου να αντιμετωπιστούν τρέχοντα προβλήματα, καθώς και να προληφθούν άλλα. Η διάρκεια της θεραπείας ποικίλει ανάλογα με την ένδειξη (π.χ. για πολλά χρόνια σε πολύ πρόωρη εμμηνόπαυση) και σε καμία περίπτωση δεν μπορεί ν΄ αποτελέσει ισόβια θεραπεία, όπως περίπου επιχειρήθηκε στις Η.Π.Α. Ιδε σχετικά αρθρα στην μηχανή αναζήτησης του http://www.gyn.gr/: ορμονική υποκατάσταση, Hormon Replacement Therapy