Quantcast
user_mobilelogo

 

Χαριζοπούλου Χ. Βικεντία, Μαία Α΄ Μ/Γ Κλινικής Α.Π.Θ., Γ.Ν. Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης

Οι συγγενείς ή ενδομήτριες λοιμώξεις είναι οι λοιμώξεις που προσβάλλουν το έμβρυο καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή το νεογνό κατά την περιγεννητική περίοδο. Στις λοιμώξεις αυτές περιλαμβάνονται χρόνιες λοιμώξεις της μητέρας που μεταδίδονται δια του πλακούντα ή κατά την διάρκεια του τοκετού ( π.χ. Ηπατίτιδα Β, HIV), πρωτοπαθείς λοιμώξεις της μητέρας κατά την διάρκεια της κύησης ( π.χ. ερυθρά, παρβοϊός, τοξόπλασμα) και οι περιπτώσεις αναζωπύρωσης λανθανόντων λοιμώξεων κατά την κύηση ( π.χ. μεγαλοκυτταροϊός, απλός έρπης).

Ο βασικός τρόπος μετάδοσης των συγγενών λοιμώξεων είναι δια μέσω του πλακούντος και λιγότερο συχνά η ανιούσα οδός, από τα γεννητικά όργανα της μητέρας. Πιο συγκεκριμένα, ενδομητρίως η μετάδοση μπορεί να γίνει αιματογενώς ή με την κατάποση μολυσμένου μανιακού υγρού, κατά την διάρκεια του τοκετού μπορεί να γίνει μέσω των μολυσμένων κολπικών εκκρίσεων και του αίματος της μητέρας και μετά τον τοκετό μέσω του θηλασμού αλλά και της επαφής μητέρας με νεογνό.

Οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί για την λοίμωξη του εμβρύου είναι μία συνεχώς αυξανόμενη ομάδα που περιλαμβάνει κυρίως ιούς, μικρόβια και παθογόνα παράσιτα γνωστά με το ακρωνύμιο T.O.R.C.H. (Toxoplasma gondii, Οther, Rubella, Cytomegalovirus και Herpes Simplex II). Στην ομάδα “Other” ανήκει ένας μεγάλος αριθμός μικροοργανισμών όπως η Λιστέρια, η Ωχρά Σπειροχαίτη (Σύφυλις), το Μυκοβακτηρίδιο της Φυματίωσης, τα Χλαμύδια (τράχωμα), ο Γονόκοκος, και η Borrelia Βurgdorferi που προκαλεί τη νόσο του Lyme. Στην ίδια ομάδα βρίσκονται οι ιοί της Ανεμοβλογιάς, του Έρπητα Ζωστήρα, ο Παραβοϊός Β19, ο ιός της Ηπατίτιδας Β και Α, καθώς και ο ιός της Επίκτητης Ανοσοανεπάρκειας του Ανθρώπου (H.I.V.)

Η συχνότητα των συγγενών λοιμώξεων ποικίλλει ανάλογα με το είδος του παθογόνου μικροοργανισμού και γενικά κυμαίνεται από 0,5 – 2,5% όλων των γεννήσεων, με αυξημένη συχνότητα σε πληθυσμούς χαμηλoύ κοινωνικοοικονομικού επιπέδου.

Το εύρος και η βαρύτητα των συνεπειών που προκαλεί η συγγενής λοίμωξη στο έμβρυο ή το νεογνό ποικίλλουν από το θάνατο του εμβρύου και τις συγγενείς διαμαρτίες, μέχρι τη γέννηση «φυσιολογικού νεογνού» με όψιμες και ελάσσονες εκδηλώσεις της λοίμωξης. Κατά κανόνα, οι ιογενείς λοιμώξεις στην αρχή της κύησης που μεταδίδονται στο έμβρυο είναι πιο πιθανές να προκαλέσουν αυτόματα έκτρωση ή εμβρυοπάθεια από εκείνες που αποκτώνται αργότερα.

Κοινές κλινικές εκδηλώσεις οι οποίες θα πρέπει να υποδηλώνουν μία ενδομήτρια λοίμωξη περιλαμβάνουν προωρότητα, ενδομήτρια καθυστέρηση αύξησης, αιματολογικές εκδηλώσεις (αναιμία, ουδετεροπενία, θρομβοκυτοπενία, πετέχειες, πορφύρα), οφθαλμολογικά σημεία (χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, καταρράκτη, κερατοεπιπεφυκίτιδα, γλαύκωμα, μικροφθαλμία), εκδηλώσεις από το Κ.Ν.Σ. (μικροκεφαλία, υδροκέφαλο, ενδοκράνιες αποτιτανώσεις), προσβολή άλλων οργάνων (πνευμονία, μυοκαρδίτιδα, νεφρίτιδα, ηπατίτιδα με ηπατοσπληνομεγαλία, ίκτερο) και εμβρυϊκό ύδρωπα μη ανοσολογικού χαρακτήρα.

Οι σπουδαιότερες και συχνότερες συγγενείς λοιμώξεις περιγράφονται παρακάτω:

Η τοξοπλάσμωση μεταδίδεται στην έγκυο από μολυσμένη γάτα ή άλλα κατοικίδια ζώα. Με την σωστή κτηνιατρική παρακολούθηση και την ενημέρωση των εγκύων, τα κρούσματα έχουν ελαττωθεί σημαντικά. Ο κίνδυνος εμβρυϊκής λοίμωξης μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας της κύησης. Στο νεογνό παρουσιάζονται εκτός από τα κοινά για τις συγγενείς λοιμώξεις συμπτώματα, όπως η ηπατοσπληνομεγαλία και ο ίκτερος, και τα πιο χαρακτηριστικά για την νόσο η μικροκεφαλία και η ψυχοκινητική καθυστέρηση. Η θεραπεία των νεογνών απαιτεί παρατεταμένη χορήγηση αντιμικροβιακών, για την μείωση των βλαβών από την συστηματική νόσο ή, σε ασυμπτωματικά βρέφη, για την αποφυγή ανάπτυξης όψιμης αμφιβληστροειδοπάθειας.

Ο ιός της ερυθράς είναι ένας εξαιρετικά εμβρυοτοξινογόνος ιός. Λοίμωξη της μητέρας κατά το πρώτο τρίμηνο ενέχει υψηλό κίνδυνο εμβρυοπάθειας με αποτέλεσμα την εμφάνιση συγγενούς καταρράκτη, κώφωσης και συγγενούς καρδιοπάθειας. Λοίμωξη σε απώτερο στάδιο της κύησης δεν προκαλεί εμβρυοπάθεια αλλά προκαλεί συγγενή λοίμωξη με χρόνια αποβολή του ιού και κίνδυνο προσβολής των οφθαλμών, του κοχλία ή του κεντρικού νευρικού συστήματος. Οι οροαρνητικές γυναίκες θα πρέπει να εμβολιάζονται πριν από την κύηση.

Η ωχρά σπειροχαίτη είναι ένα από τα πιο γνωστά αίτια συγγενούς λοίμωξης. Παρόλο που η συχνότητα της συγγενούς σύφιλης έχει ελαττωθεί σε σύγκριση με το παρελθόν, παρατηρείται ακόμα, κυρίως σε συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού. Η μόλυνση του εμβρύου γίνεται κατά την 16η-20η εβδομάδα της κύησης, καθώς και κατά τον τοκετό. Η συμπτωματολογία της νόσου εμφανίζεται με δύο μορφές: την πρώιμη, με άμεσα συμπτώματα και την όψιμη, όπου τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά από την πάροδο μηνών ή χρόνων. Στην πρώιμη μορφή εμφανίζονται εξάνθημα, διόγκωση του ήπατος, του σπληνός και των λεμφαδένων, προωρότητα κ.α.. Στην όψιμη μορφή, μετά από παρέλευση μεγάλου διαστήματος εμφανίζονται παραμορφώσεις στα οστά και στα δόντια, οφθαλμικές βλάβες, ημιπληγία, σπασμοί, καθώς και πνευματική καθυστέρηση. Η νόσος μεταδίδεται από το νεογνό ακόμα και με την επαφή με το εξάνθημα. Το προσωπικό των νοσοκομείων, μαιευτηρίων, θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικό με τέτοια περιστατικά, διότι η επαφή, η αιμοληψία και άλλοι χειρισμοί μπορεί να μεταδώσουν την νόσο. Σε περιπτώσεις αμφιβολιών θα πρέπει να χορηγείται προληπτικά πενικιλλίνη σε όλους όσους έχουν έλθει σε άμεση επαφή. Η θεραπεία που νεογνού γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση πενικιλλίνης.

Η συγγενής λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό ( CMV) αποτελεί το πιο συχνό αίτιο μη γενετικής κώφωσης. Η πρωτοπαθής λοίμωξη μπορεί να συμβεί στην κύηση ή, καθώς αποτελεί ερπητοϊό με λανθάνοντα στάδιο, μια οροθετική μητέρα μπορεί να εμφανίσει αναζωπύρωση της νόσου κατά την διάρκεια της κύησης. Στο νεογνό προκαλεί διόγκωση στο ήπαρ και τον σπλήνα, ίκτερο, εγκεφαλίτιδα, μικροκεφαλία και ψυχοκινητική καθυστέρηση.

Αν και σε σπάνιες περιπτώσεις ο ιός της Ηπατίτιδας Β μπορεί να διέλθει τον πλακούντα σε μητέρες χρόνιους φορείς, η μετάδοση γίνεται συνήθως κατά την διάρκεια του τοκετού. Ακόμα και σε μητέρες υψηλής μολυσματικότητας που είναι αρνητικές για αντισώματα, η μετάδοση μπορεί να προληφθεί με τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης για ηπατίτιδα Β και τον εμβολιασμό του νεογνού.

Οι μητέρες φορείς του ιού της Ηπατίτιδας C μπορεί να μεταδώσουν τον ιό, συνήθως κατά τον τοκετό. Το ποσοστό μετάδοσης είναι υψηλό σε γυναίκες με συνυπάρχουσα λοίμωξη HIV ( έως και 50%). Προτιμάται η εκτέλεση Καισαρικής τομής και οι απόψεις διίστανται ως προς την απαγόρευση ή όχι του θηλασμού.

Στην περίπτωση του ιού της ανθρώπινης Ανοσοανεπάρκειας ( HIV), μπορεί να παρατηρηθεί διαπλακουντιακή μετάδοση, αλλά ο μεγαλύτερος κίνδυνος για το έμβρυο είναι η στιγμή του τοκετού και κατά τον θηλασμό. Αν η λοίμωξη της μητέρας από HIV αναγνωριστεί κατά την διάρκεια της κύησης, πρέπει να ληφθούν μέτρα, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος για το έμβρυο.

Ο ιός του απλού έρπητα προκαλεί λοίμωξη των γεννητικών οργάνων της μητέρας. Η λοίμωξη μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή από αναζωπύρωση. Η μετάδοση του ιού διαμέσου του πλακούντα στην αρχή της κύησης είναι σπάνια, αλλά καταλήγει σε εμβρυϊκό θάνατο ή βαριά εμβρυοπάθεια. Συνήθως ο ιός προσβάλλει το έμβρυο κατά τον τοκετό με την ρήξη των μεμβρανών και μπορεί να προκαλέσει βαριά νεογνική νόσο. Συνήθως στο νεογνό παρουσιάζεται εξάνθημα φυσαλιδώδες και οφθαλμολογικά προβλήματα. Η θεραπεία γίνεται με ειδικά φάρμακα, όπως η ακυκλοβίρη.

Τελειώνοντας θα πρέπει να αναφερθεί μια άλλη διάσταση του ζητήματος των συγγενών λοιμώξεων. Τα παιδιά με ενδομήτρια λοίμωξη είναι στην πλειοψηφία τους άτομα με ειδικές ανάγκες με όλα τα προβλήματα που συνεπάγεται η κατάσταση αυτή για τα ίδια και την οικογένειά τους. Γι΄ αυτόν τον λόγο, συστηματικοί εμβολιασμοί, screening tests στις εγκύους και τα νεογνά καθώς και προσπάθεια για ανάπτυξη νέων εμβολίων όπως για τον CMV, θεωρούνται ιδιαίτερα σημαντικά μέτρα για τον περιορισμό των συγγενών λοιμώξεων. Επιπρόσθετα, απαιτείται ενημέρωση του κοινού, αλλά και του ιατρικού κόσμου, με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση και πρόληψη.


 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

  1. ALEXANDER J.M., SHEFFIELD J.S., SANCHEZ P.J., MAYFIELD J., WENDEL G.D.. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet. And Gyneco. ( 1999); 93:5-8.
  2. BUFFOLANO W., GILBERT R.E., HOLLAND F.J., FRATTA D., PALUMBO F., ADES A.E.. Risk factors for recent toxoplasma infection in pregnant women in Naples. Epidemiol Infect (1996);116: 347­51.
  3. CANDY D., DAVIES G., ROSS E.. Κλινική παιδιατρική και υγεία του παιδιού. Επιστ. Εκδ. Παρισιάνου Α.Ε., Αθήνα (2002)
  4. DIOSI P, BABUSCEAC L. NEVINGLOVSCHI O, KUN-STOICU G. Cytomegalovirus infection associated with pregnancy. Lancet (1967):1063-1066.
  5. FRENKEL L.M., NIELSEN K., GARAKIAN A., et al. A search for persistent rubella virus infection in persons with chronic symptoms after rubella and rubella immunization and in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Clin. Infect. Dis. (1996);22:287–94.
  6. GILBERT R.E., DUNN D., LIGHTMAN S., MURRAY P.I., PAVESIO C., GORMLEY P., et al. Incidence of symptomatic toxoplasma eye disease: aetiology and public health implications. Epidemiol Infect (1999);123: 283­9.
  7. MELLINGER A.K., CRAGAN J.D., ATKINSON W.L., et al. High incidence of congenital rubella syndrome after a rubella outbreak. Pediatr. Infect. Dis. J. (1995) ;14:573–78.
  8. MICHELOW I.C., WENDEL G.D., NORGARD M.V., ZERAY F., LEOS N.K., ALSAADI R., et al. Central nervous system infection in congenital syphilis. New England Journal of Medicine ( 2002); 346:1792-8.
  9. ΝΙΚΟΛΑΪΔΗΣ Ν.. Εντατική νοσηλεία νεογνών. Από τη θεωρητική γνώση στην πρακτική εφαρμογή. Θεσσαλονίκη (2004).
  10. NUMAZAKI K.. Human cytomegalovirus infection of breast milk. FEMS Immunol. Med. Microbiol. (1997) 18: 91-98.
  11. NUMAZAKI K..Human cytomegalovirus infections in premature infants by breastfeeding. African Journal of Biotechnology 2005, Vol. 4 (9), pp.867-872.
  12. REMINGTON J.S., MCLEOD R., DESMONTS G.. Toxoplasmosis. In: Remington J.S.,Klein J.O.. Infectious diseases of the fetus and newborn. 4th ed. Pennsylvania: WB Saunders, (1995):140­267.
  13. RUELLAN-EUGENE, G., BARJOT P., CAMPET M., VABRET A., HERLICOVIEZ M., MULLER G., LEVY G., GUILLOIS B., FREYMUTH F.. Evaluation of virological procedures to detect fetal human cytomegalovirus infection: avidity of IgG antibodies, virus detection in amniotic fluid and maternal serum. J. Med. Virol. (1996) 50:9–15.