Quantcast

 

Χαριζοπούλου Χ. Βικεντία, Μαία Α΄ Μ/Γ Κλινικής Α.Π.Θ., Γ.Ν. Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης

Το 1916, ο Cragin χρησιμοποίησε την έκφραση « Μια φορά Καισαρική, για πάντα Καισαρική» (Once a cesarean, always a cesarean) προκειμένου να αναφερθεί στους κινδύνους της καισαρικής τομής σαν χειρουργείο και να πείσει ώστε να αποφεύγονται οι Καισαρικές τομές, με στόχο την μείωση κινδύνων από μελλοντικά χειρουργεία. Το 1960, η επανάληψη Καισαρικής τομής όταν έχει προηγηθεί ήδη Καισαρική τομή, έγινε η αποδεκτή πρακτική στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής.

Η εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών και η εξέλιξη στον τομέα της αναισθησιολογίας έδωσε ώθηση στο ποσοστό των διενεργούμενων καισαρικών τομών, των οποίων το ποσοστό από 5% που ήταν στις αρχές της δεκαετίας του 1970, εκτινάχθηκε στο 27% το 1988.

Αυτή η ραγδαία αύξηση συνοδεύτηκε από αύξηση της μητρικής θνησιμότητας, από επιμήκυνση του χρόνου νοσηλείας και από ανύψωση του κόστους νοσηλείας. Συνέπειες οι οποίες οδήγησαν τις Ηνωμένες Πολιτείες σε μια εθνική προσπάθεια μείωσης των ποσοστών καισαρικών τομών την δεκαετία του 1980. Οι καισαρικές που πραγματοποιούνταν λόγω προηγηθείσης καισαρικής, αποτελούσαν το 1/3 του συνόλου των επεμβάσεων, και η διενέργεια φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή διαφάνηκε σαν στρατηγική μείωσης του ποσοστού των καισαρικών.

Από τότε μέχρι σήμερα, πολλές μελέτες για την ασφάλεια και τα οφέλη του κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή διενεργήθηκαν.

Αφορά όμως την Ελλάδα το θέμα των αυξημένων ποσοστών Καισαρικών τομών; Με ποσοστό περίπου 31% επί των γεννήσεων, κατέχουμε την δεύτερη θέση στην παγκόσμια κατάταξη. Και στην Ελλάδα, λοιπόν, αυτό το ποσοστό θα μπορούσε να μειωθεί εάν η προηγηθείσα καισαρική τομή σταματούσε να αποτελεί απόλυτη ένδειξη για την καισαρική τομή.

Σε έρευνες, κατά την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, το ποσοστό επιτυχίας ενός κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή κυμαίνεται από 60% έως 90%.

Η γνώση των παραγόντων που συνδέονται με αυξημένα ποσοστά επιτυχίας μας βοηθά να προβλέψουμε ποιες γυναίκες αξίζει και μπορούν να μπουν σε αυτή την διαδικασία.

Το μικρό ύψος, το αυξημένο βάρος καθώς και η μεγάλη ηλικία της μητέρας συνδέονται με αυξημένα ποσοστά αποτυχίας. Βάρος νεογνού μεγαλύτερο από τέσσερα κιλά, μειώνει επίσης τις πιθανότητες επιτυχίας. Η παρουσία φυσιολογικού τοκετού ή κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή στο μαιευτικό ιστορικό της γυναίκας, ενισχύουν σημαντικά τις πιθανότητες, με ποσοστά επιτυχίας που αγγίζουν το 89% και 93% αντίστοιχα.

Η διαστολή του τραχήλου πάνω από πέντε εκατοστά σε προηγούμενο τοκετό που εξελίχθηκε σε καισαρική τομή, αποτελεί επίσης θετικό προγνωστικό στοιχείο.

Γυναίκες στις οποίες το μεσοδιάστημα μεταξύ των κυήσεων ήταν μεγαλύτερο από 18 μήνες, δηλαδή η καισαρική τομή είχε γίνει πριν από 18 μήνες και πλέον, έχουν υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας.

Ιδιαίτερη σημασίας έχουν, τέλος, οι λόγοι που οδήγησαν σε καισαρική τομή την προηγούμενη φορά. Στην περίπτωση κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας, δυστοκίας και μη εξέλιξης του τοκετού, τα ποσοστά επιτυχίας είναι πιο χαμηλά.

Η ρήξη της μήτρας αποτελεί την σπουδαιότερη από την άποψη των συνεπειών, επιπλοκή ενός κολπικού τοκετού μετά από καισαρική.

Η αναφερόμενη πιθανότητα ρήξης της μήτρας σε διάφορες μελέτες κυμαίνεται από 0,2% έως 1,5%. Οι συνέπειές της περιλαμβάνουν τον θάνατο ή τις νευρολογικές βλάβες του νεογνού σε ποσοστό 30% των περιπτώσεων, την ολική υστερεκτομή, την αιμορραγία, τον τραυματισμό άλλων οργάνων όπως η ουροδόχος κύστη, και τον θάνατο της γυναίκας σε ποσοστό 1-2% των περιπτώσεων.

Γυναίκες με δύο καισαρικές τομές στο ιστορικό τους, έχουν τρεις με πέντε φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ρήξης μήτρας.

Η πρώτη, ίσως, ένδειξη ρήξης μήτρας είναι η εμβρυϊκή δυσχέρεια η οποία αποτυπώνεται στο παθολογικό καρδιοτοκογράφημα. Άλλα σημεία είναι η μεγάλη διακολπική αιμορραγία, η ξαφνική μεταβολή στα ζωτικά σημεία και στο επίπεδο συνείδησης της γυναίκας και ο έντονος πόνος στην περιοχή της παλαιάς τομής.

Αυξημένο κίνδυνο ρήξης μήτρας αντιμετωπίζουν οι γυναίκες με ιστορικό προηγηθείσης κλασικής κάθετης καισαρικής τομής. Σε γυναίκες που έχουν κάνει περισσότερες από μία καισαρικές το ποσοστό ρήξης μήτρας ανέρχεται στο 3,7%.

Επίσης, ινομυωματεκτομή και πλαστικές εγχειρήσεις του τοιχώματος της μήτρας, αυξάνουν τον κίνδυνο ρήξης.

Η εκτεταμένη χορήγηση οξυτοκίνης σε γυναίκες που προετοιμάζονται για κολπικό τοκετό μετά από καισαρική αυξάνει τον κίνδυνο, και σε έρευνες το ποσοστό ρήξης μήτρας ανέρχεται στο 2,3% έως 2,7% των περιπτώσεων. Το ίδιο φαίνεται να ισχύει και στην περίπτωση της χρήσης προσταγλανδινών.

Γυναίκες με ιστορικό καισαρικής τομής απαιτούν ιδιαίτερη διαχείριση και μαιευτική φροντίδα, τόσο κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και κατά τον τοκετό.

Η επιλογή σχετικά με τον τρόπο τερματισμού της εγκυμοσύνης ανήκει τόσο στην ομάδα υγείας όσο και στην ίδια την γυναίκα, η οποία πρέπει να είναι ενημερωμένη τόσο για τις διαφορετικές επιλογές που της δίδονται όσο και για τους κινδύνους και τις συνέπειες των επιλογών που κάνει.

Κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, πληροφορίες από το ιστορικό της γυναίκας, όπως και τα δεδομένα της νέας κύησης, πρέπει να συγκεντρώνονται και να αξιολογούνται. Η καταγραφή των παραγόντων που μπορεί να καθορίσουν την επιτυχία ενός κολπικού τοκετού μετά από καισαρική, όπως και των παραγόντων που μπορεί να οδηγήσουν σε ρήξη μήτρας βοηθά τόσο στην λήψη αποφάσεων όσο και στην ρεαλιστική αντιμετώπιση της κατάστασης.

Οι παραπάνω παράγοντες επαναξιολογούνται και την στιγμή της εισαγωγής της γυναίκας στο νοσοκομείο για τον τοκετό της.

Το Αμερικάνικο κολέγιο γυναικολόγων και Μαιευτήρων, τέλος, περιέλαβε στις κατευθυντήριες γραμμές που εξέδωσε το 1999, οδηγία σύμφωνα με την οποία, ομάδα με χειρουργούς, αναισθησιολόγους και νεογνολόγους, όπως και αίθουσα χειρουργείου, πρέπει να βρίσκονται σε ετοιμότητα κάθε φορά που διενεργείται κολπικός τοκετός σε γυναίκα με ιστορικό καισαρικής τομής.

Η διενέργεια κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή είναι εφικτή και η χώρα μας έχει μείνει πολύ πίσω σε αυτό το κομμάτι της μαιευτικής φροντίδος.

Τα ποσοστά επιτυχημένων τέτοιων τοκετών σε άλλες χώρες πρέπει να μας ενθαρρύνουν και η γνώση των πραγματικών διαστάσεων των κινδύνων, όπως αυτή προσφέρεται από τις έρευνες, οφείλει να αποτελέσει οδηγό μας.

Μπορούμε να επενδύσουμε στον κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή, έχοντας στο μυαλό μας πως η εναλλακτική μιας δεύτερης καισαρικής τομής δεν εκμηδενίζει τους κινδύνους.

 


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG criteria set. Ambulatory care criteria set: obtaining informed consent. Number 26, August 1997. Committee on Quality Assessment. Int J Gynaecol Obstet 1997 Dec; 59(3): 279-80

American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG practice bulletin. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Number 5, July 1999 (replaces practice bulletin number 2, October 1998). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1999 Aug; 66(2): 197-204

Bretelle F, Cravello L, Shojai R, et al: Vaginal birth following two previous cesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Jan; 94(1): 23-6

Bujold E, Blackwell SC, Hendler I, et al: Modified Bishop's score and induction of labor in patients with a previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2004 Nov; 191(5): 1644-8

Cahill A, Stamilio DM, Pare E, et al: Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: is it safe?. Am J Obstet Gynecol 2005 Sep; 193(3 Pt 2): 1050-5

Carroll CS, Magann EF, Chauhan SP, et al: Vaginal birth after cesarean section versus elective repeat cesarean delivery: Weight-based outcomes. Am J Obstet Gynecol 2003 Jun; 188(6): 1516-20; discussion 1520-2

Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al: Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 1999 Oct; 181(4): 872-6

Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al: Trial of labor after cesarean delivery: the effect of previous vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 1998 Oct; 179(4): 938-41

Centers for Disease Control and Prevention: Rates of cesarean delivery--United States, 1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993 Apr 23; 42(15): 285-9

Chauhan SP, Magann EF, Carroll CS, et al: Mode of delivery for the morbidly obese with prior cesarean delivery: vaginal versus repeat cesarean section. Am J Obstet Gynecol 2001 Aug; 185(2): 349-54

Chauhan SP, Martin JN, Henrichs CE, et al: Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142,075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: A review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2003 Aug; 189(2): 408-17

Dodd J, Crowther C: Vaginal birth after Caesarean versus elective repeat Caesarean for women with a single prior Caesarean birth: a systematic review of the literature. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004 Oct; 44(5): 387-91

Durnwald CP, Ehrenberg HM, Mercer BM: The impact of maternal obesity and weight gain on vaginal birth after cesarean section success. Am J Obstet Gynecol 2004 Sep; 191(3): 954-7

Elkousy MA, Sammel M, Stevens E, et al: The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol 2003 Mar; 188(3): 824-30

Farmer RM, Kirschbaum T, Potter D, et al: Uterine rupture during trial of labor after previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1991 Oct; 165(4 Pt 1): 996-1001

Flamm BL, Geiger AM: Vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system. Obstet Gynecol 1997 Dec; 90(6): 907-10

Flamm BL, Newman LA, Thomas SJ, et al: Vaginal birth after cesarean delivery: results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol 1990 Nov; 76(5 Pt 1): 750-4

Flamm BL: Once a cesarean, always a controversy. Obstet Gynecol 1997 Aug; 90(2): 312-5

Gonen R, Tamir A, Degani S, Ohel G: Variables associated with successful vaginal birth after one cesarean section: a proposed vaginal birth after cesarean section score. Am J Perinatol 2004 Nov; 21(8): 447-53

Gregory KD, Korst LM, Cane P, et al: Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California. Obstet Gynecol 1999 Dec; 94(6): 985-9

Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Stone JL: Increased success of trial of labor after previous vaginal birth after cesarean. Obstet Gynecol 2004 Oct; 104(4): 715-9

Hendler I, Bujold E: Effect of prior vaginal delivery or prior vaginal birth after cesarean delivery on obstetric outcomes in women undergoing trial of labor. Obstet Gynecol 2004 Aug; 104(2): 273-7

Hill DA, Chez RA, Quinlan J, et al: Uterine rupture and dehiscence associated with intravaginal misoprostol cervical ripening. J Reprod Med 2000 Oct; 45(10): 823-6

Hoskins IA, Gomez JL: Correlation between maximum cervical dilatation at cesarean delivery and subsequent vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 1997 Apr; 89(4): 591-3

Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al: Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004 Dec 16; 351(25): 2581-9

Landon MB, Leindecker S, Spong CY, et al: The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005 Sep; 193(3 Pt 2): 1016-23

Leung AS, Farmer RM, Leung EK, et al: Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study. Am J Obstet Gynecol 1993 May; 168(5): 1358-63

Leung AS, Leung EK, Paul RH: Uterine rupture after previous cesarean delivery: maternal and fetal consequences. Am J Obstet Gynecol 1993 Oct; 169(4): 945-50

Lieberman E, Ernst EK, Rooks JP, et al: Results of the national study of vaginal birth after cesarean in birth centers. Obstet Gynecol 2004 Nov; 104(5 Pt 1): 933-42

Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP: Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001 Jul 5; 345(1): 3-8

Macones GA, Cahill A, Pare E, et al: Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?. Am J Obstet Gynecol 2005 Apr; 192(4): 1223-8; discussion 1228-9

Miller DA, Diaz FG, Paul RH: Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol 1994 Aug; 84(2): 255-8

Myers SA, Gleicher N: A successful program to lower cesarean-section rates. N Engl J Med 1988 Dec 8; 319(23): 1511-6

Norman M, Ekman G: Preinductive cervical ripening with prostaglandin E2 in women with one previous cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1992 Jul; 71(5): 351-5

Pickhardt MG, Martin JN Jr, Meydrech EF, et al: Vaginal birth after cesarean delivery: are there useful and valid predictors of success or failure? Am J Obstet Gynecol 1992 Jun; 166(6 Pt 1): 1811-5; discussion 1815-9

Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H: Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Swiss Working Group of Obstetric and Gynecologic Institutions. Obstet Gynecol 1999 Mar; 93(3): 332-7

Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, et al: Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet Gynecol 2001 Feb; 97(2): 175-7

Weinstein D, Benshushan A, Tanos V, et al: Predictive score for vaginal birth after cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1996 Jan; 174(1 Pt 1): 192-8

Wing DA, Lovett K, Paul RH: Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in women with previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 1998 May; 91(5 Pt 2): 828-30

Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al: Effect of previous vaginal delivery on the risk of uterine rupture during a subsequent trial of labor. Am J Obstet Gynecol 2000 Nov; 183(5): 1184-6