Quantcast
user_mobilelogo
alt

Δρ Παρμενίων Ζησόπουλος

Μαιευτήρας- Χειρούργος Γυναικολόγος

Χρυσοστόμου Σμύρνης 8, 4ος όροφος

Τηλ. : (231) 279-272
Fx : (231) 257-369

Τ.Κ. 54622, Θεσσαλονίκη

www.gyn.gr/zissopoulos

[email protected]

Διαβάσαμε για σάς από τοMedscpe Women's Helth eJournl[TM]:

Γιατί είναι σημαντική η εξατομίκευση τηςθεραπείς ορμονικής υποκατάστασης;

Tοποθέτηση του Morris Notelovitz, MD, PhD, μετά τα αποτελέσματα της έρευνας WHI (Women’s Helth Inititive)

Ο Dr. Morris Notelovitz είναι σύμβουλος ιατρικής ενηλίκων γυναικών. Μίλησε με την Ursul Snyder, Site Editor/Medscpe Womens Helth, σχετικά με τις επιπτώσεις από τα ευρήματα της έρευνας στον τομέα οσιτρογόνα/προγεσταγόνα της Πρωτοβλουλίας , Medscpe Women's Helth. Τα ακόλουθα είναι μια περιλητική μεταφορά της συζήτησης..

To πρόβλημα είναι, ότι οταν φτάσουμε στην θεραπεία της εμμηνοπαυσης, όλες οι γυναίκες αντιμετωπίζονται σαν να είναι όμοιες και οι περισσότερες αντιμετωπίζονται γενικώς με την ίδια δόση και τον ίδο τύπο ορμονικής θεραπείας. Αυτό δείχνει και η τελευταία έρευνατηςWHI. (Women’s Helth Inititive)

Περισσότερες από 8000 γυναίκες μπήκαν σε αγωγή με Prempro(0,625 conjugted equine estrogens + 2,5 medroxyprogesteron cette). Με ποιές ενδείξεις αυτές οι γυναίκες έγιναν υποψήφιες αυτής της συγκεκριμένης θεραπείας , δεν είναι γνωστό.

Ο ορμονικός συνδυασμός που προαναφέρθηκε, είναι ένας από τους πολλούς που χρυησιμοποιούμε στην ορμονική υποκατάσταση.Κι αυτό πρέπει να ληφθει υπ’ οψη στην συζήτηση των αποτελεσμάτων της έρευνας, όταν αυτή αναφέρεται σε αύξηση κινδύνων από από την χρήση ορμονικών σκευασμάτων.Πρέπει λοιπον να τονιστεί με έμφαση, ότι δημοσιεύτηκαν σχετικοί και όχι απόλυτοι κίνδυνοι στην συγκεκριμένη μελέτη.

Για παράδειγμα, τι ακριβώς σημαίνει η αναφορά;

Σημαινει, ότι σε 10000 ατομα-χρόνια, που χρησιμοποιούσαν ορμόνες,είχαμε 37 γυναίκες με καρδιακά επισόδεια, σε σύγκριση με 30 γυναίκες, από σύνολο 10000 που χρησιμοποιούσαν Plcebο, δηλαδή,7 γυναίκες περισσότερες στην ομάδα θεραπείας.

Με άλλα λόγια, ο κίνδυνος για κάθε γυναίκαείναι στην πραγματικόττηα πολύ μικρός. Η μελέτη αναφέρεται ακόμη σε αύξηση κατα 41% των εγκεφαλικών επισοδείων στην ομάδα θεραπείας . Αυτό μεταφράζεται σε 29 εγκεφαλικά επισόδεια στην ομάδα θεραπείας, έναντι 21 της ομάδας με Plcebo. (σε 10000 γυναίκες).

Επί πλέον, αυτό που δεν μετρήθηκε στην μελέτη, είναι η ποιότητα ζωής των γυναικών με ΘΟΥ σε σχέση μεεκείνων με Plcebo και ακόμη, για ποιούς λόγους η πλειονότητα αυτών των γυναικών επέλεξε την ΘΟΥ.(Θεραπεία Ορμονικής Υποκατάστασης).

Είναι λοιπόν καιρός, οι γιατροί να αντιληφθούν, ότι η ανάγκη συνταγογραφήσεως ορμονών για την αντιμετώπιση προβλημάτων που προκαλεί στην εμμηνόπαυση η έλλειψή τους, δεν διαφέρει ουσιαστικά σαν ένδειξη, από εκείνη που υφίσταται στον υποθυρεοειδισμό ή στον διαβήτη.Το κρίσιμο σημείο βρίσκεται στο να προσαρμόσουμε την θεραπεία στις ανάγκες της ασθενούς, υπολογίζοντας τα επίπεδα τ ων θεραπευτικών ουσιών που συνταγογραφούμε,, ώστε να εκτιμήσουμε, που δινουμε πολύ, ή λίγο, ή ακριβώς αυτό που χρειάζεται.

Ετσι, το μήνημα πουθά ήθελα να μεταφέρων είναι: Η ορμονοθεραπείκα είναι ασφαλής, αν είναι ενδεδειγμένη, αν είναι εξατομικευμένη και άν τα αποτελέσματα της ελέγχονται.

Προκειμένου να προσδιορίζουμε τον τύπο της ΘΟΥ, πρέπει να εκιμήσουμε τηνηλίκία της ασθενούς και ποιούς κινδύνους διατρέχει την στιγμή της εξέτασης από τυχόν επιπλοκές, που συνδέονται και με την ΘΟΥ, όπως καρδιαγγειακά επισόδεια, εγκεφαλικά, καρκίνους του μαστού.Αν αυτοί οι παράγοντες κινδύνουν δεν υφίστανται και κάποιος αρχίζει μια θεραπεια με 17β οιστραδιόλη (η φυσιολογική ορμόνη που πάραγει ο οργανισμός πριν την εμμηνόπαυση) με την ελαχιστη δραστική δόση για τα συγκεκριμένα προβλήματα της ασθενούς, η θεραπεία δεν είναι μόνον ασφαλής, αλλά και αυξάνει και την ποιότητα ζωής της.

Με βάση μεγάλο αριθμό μελετών, ή ΘΟΥ που αρχίζει ενωρίς, μειώνει τον κίνδυνο καρδιακών προσβολών, οστεοπόρωσης και ενδεχομένως βελτιώνει προβλήματα μνήμης.

Τo προβλημα προκύπτει, όταν οι γιατροί θεραπεύουν με οσιτρογόνα πιο ηλικιωμένεςγυναίκες με προϋπάρχουσες ίσως καrδιοπάθειες.. Oφείλουμε να εντάξουμε τα κλινικά συμπεράσματα σε μία νέα προοπτική: Εάν η ασθενής είναι μεγαλύτερη απο 65 ετών (σε μια ηλικία που κάθε γυναίκαμπορεί να έχει κάποιο βαθμό καρδιοπάθειας με ή και χωρίς συμπτώματα) και βέβαια άν είχε καποιο έμφραγμα μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επισόδειο, τότε θα πρέπει να είμαστε πιο προσεκτικοί στις εκτιμήσεις, κατά πόσο ενδείκνυται μια αγωγή με οιστρογόνα. Αν αυτή υπάρχει, μπορεί να χρησιμοποιηθεί οιστρογόνο διαδερμικώς, επειδή έχει ελάχιστη επίδραση σεπηκτικούς παράγοντες, στην CRP και σε άλλους προφλεγμονώδεις παράγοντες..

Aπό την άλλη πλευρά, στο 10 Διεθνες συνέδριο Εμμηνόπαυσης στο Βερολίνο τον Ιούνιο 2002, μία ομάδα Βρεττανών παρουσίασε τα αποτελέσματα των επιδράσεων της 17β-οιστραδιόλης και οξικής νορεθιστερόνης, έναντι της χορήγησης Plcebo, σε γυναίκες που πέρασαν πρόσφατα έμφραγμα μυοκαρδίου. Ηταν μία μικρή μελέτη, αλλά δεν βρέθηκε στατιστικά αύξηση καρδιακών επισοδείων ή υποτροπών καρδιακών προσβολών στην ομάδα θεραπείας. Ο κίνδυνος μάλιστα καρδιακών επισοδείων ήταν ελαφρώς μειωμένος.Το ενδιαφέρον στοιχείο ήταν , ότι οι ερευνητές χρησιμοποίησαν διαφορετικό οιστρογόνο και προγεσταγόνο, από εκείνο που χρησιμοποιήθηκε στην μελέτη της WHI.

Στις γυναίκες στις οποίες ο καρκίνος του μαστού αποτελούσε παράγοντα κινδύνου, το θέμα δεν ήταν τόσο πολύ ο τυπος του οιστρογόνου (η πιο ασφαλής χορήγηση είναι η διαδερμική, χαμηλής δοσολογίας,, που φαίνεται να επηρεάζει λιγώτερο την σύνθεση μεταβολιτών, που δυνητικά μπορεί να είναι ογκογόνοι) , αλλά και ο τύπος του χρησιμοποιουμένου προγεσταγόνου και άν αυτό χρησιμοποιείται κυκλικά ή συνεχόμενα..

Μπορούμε να προσδιορίσουμε ένα προφίλ για κίνδυνο καρκίνου του μαστού, ξεχωρίζονταςτα άτομα με χαμηλό και τα άτομα με υψηλό κίνδυνο.

Ατομα υψηλού κινδύνου είναι: Οσα έχουν οικογενιακό ιστορικό καρκίνου του μαστού , μαστογραφία με εικόνα αυξημένης πυκνότητας , παχυσαρκία και διαβήτη..

Πολύ πυκνοί μαστοί συνηγορούν για υψηλή παρουσία ενδογενών οιστρογόνων, που επιδρούν στους στούς των μαστών. Γυναίκεςμε πολύ υφηλή οστική πυκνότητα, παράγουν πολλά οιστρογόνα. Οπως κατέδειξε η μελέτη WHI, ο σχετικός κίνδυνος για καρκίνο του μαστού για μια γυνάικα με πυκνούς μαστούς ή με υφηλή οστική μάζα είναι μεγαλύτερoς, από εκείνο που .έχει σχέση με την ορμονοθεραπεία.

Τι είδος προγεσταγόνου θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε σε γυναίκεςπου δεν έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή και που ενδοχομένως ανήκουν σε ομάδα κινδύνου για καρκίνο του μαστού;

Φυσιολογική μικροκρυσταλική προγeστερόνη, την προγεστερόνη πουο μαστός γνωρίζει από την προεμμηνοπαυσιακήκαι αναπαραγωγική περίοδο. Θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε χαμηλή δόση διαδερμικής χορήγησης οιστρογόνου. Με τον συνδυασμό αυτό είναι εξαιρετικά απίθανοκάποια γυναίκα να υποστεί κάποιοπαθολογικό επισόδειο. Υπάρχει ακόμη και η δυνατότα χρήσης ενός ενδομητρικού σπειράματος που αποδίδει προγεσταγόνο κατ’ ευθείαν στην ενδομητρική κοιλότητα και ελάχιστο στην κυκλοφορία (Μιren). Αυτό παρέχει από την μιά την δυνατότητα ελαχιστης επίδρασης στον μαστό και προφύλαξης του ενδομητρίου από την άλλη.

Πολλοί γιατροί ξεκινουν την ΘΟΥ πολύ αργά. Αυτό είναι και ένα από τα προβλήματα της μελέτης WHI. Το όριο ηλικίας των γυναικών στην μελέτη αυτή κυμαίνεται από το 50-79 έτος, με μέση ηλικία 63,2 χρόνια.

66,6% των γυναικών άρχισαν την ορμονοθεραπεία μεταξύ 60-79 ετών. Είναι σημαντικό ν’ αρχίζουμε τηνθεραπεία ενωρίς στην εμμηνόπασυη και με χαμηλές δόσεις. Επί πλεον με ετήσιες εξετάσεις να ελέγχουμε, κατά πόσο η ένδειξη συνεχίζει να υφίσταται κι άνεμφανίστηκαν κάποιες παρενέργειες.

Αν η γυναικα είναι σε αγωγή με 17β-οιστραδιόλη, μπορούμε με μετρήσεις να ελέγξουμε ταεπιθυμητά επίπεδα. Η προσθήκη προγεστερόνης δρά προφυλακτικώς μόνον για το ενδομήτριο.

Μολονότι η σημασία των συμπερασμάτων της μελέτηςWHI είναι αντιληπτή, θα πρέπει να εξετάσουμε, κατά πόσο τα συνμπεράματα μίας διπλής τυφλής έρευνας μπορουν να προσαρμοδτούν στην πράξη. Δεν ασκούμε ιατρική με συνθήκες διπλής τυφλής μελέτης, ή τουλάχιστον δεν θα έπρεπε να την ασκούμε. Διότι δεν είναι δυνατόννα συνιστούμε στην γυναίκα μία ορμονοθεραπεία αυθαίρετα. Οφείλουμεν’ αποφασίσουμε, τι είδους ορμονοθεραπείαχρειάζεται και μετά να συνταγογραφήσουμε την κατά το δυνατόν μικρότερη δραστική δόση, είτε από στόματος, είτε διαδερμικώς. (η συμβουλή μου ήταν πάντοτεη 17β-οιστραδιόλη, που την παράγει και ο οργανισμός και που τα επίπεδά της μπορεί να μετρηθούν. ).

Μελέτες έχου δείξει, ότι οιστρογόνα σε χαμηλότερες δόσεις, απ΄ότι θα αντιστοιχούσε στην δραστικότητα 0,625mg συζευγμένων οσιτρογόνων, έχουν θετικά κλινικά αποτελέσματα, χωρίςδυσμενείς επιδράσεις. Είχαμε την ίδια εμπειρία με τα αντισυλληπτικά, όπου οι χαμηλές δόσεις αποδείχτηκαν όχι μόνον δραστικές, αλλά και ασφαλέστερες.

O Moses Ben Mimon, ο γνωστό Μαϊμονίδης, πόυ γενήθηκε στην Ισπανία το 1135 και μετακινήθηκε αργότερα στην Μέση Ανατολή για να υπηρετήσει σαν γιατρός τον Σουλτάνο της Αιγύπτου, διατύπωσε σαν κανόνα θεραπείας το παρακάτω αξίωμα: ''Ο γιατρός θα εκτιμήσειτον συγκεκριμένο ασθενή, στην πολύ συγκεκριμένη περίοδο της ζωής του και στην συγκεκριμένη γενική του κατάσταση''.

Ακόμη και 800 χρόνια αργότερα, η άποψη Μαϊμονίδη είναι επίκαιρη.Μην θεραπεύετε καθε μία περίπτωση, σαν να είναι όλες ίδιες.. Οι γιατροί πρέπει να δούν κάθε γυναίκα , που υποβάλλεται σε θεραπεία,ποιάπερίοδο της ζωής της διανύει, να προσπαθήσου να καταλλάβουν την ιδιαίτερη κατάσταση τηςστην συγκεκριμένη χρονική συγκυρία, όπως π.χ. για ποιούς λόγους επιζητεί θεραπεία και σε τί διαφέρει από άλλες γυναίκες της ίδιας ηλικίας, που αποζητούν παρόμοια θεραπευτική αντιμετώπιση. Αν εξασκήσουμε έξυπνα την ιατρική, γνωρίζοντας τις φυσιολογικές λειτουγίες και την παθοφυσιολογία των προβλημάτων, θα κάνουμε λιγώτερα λάθηκαι δενθα έχουμε ασθενείς με αρνητικές εμπειρίες από την την θεραπεία που συνταγογραφήσαμε.