Quantcast

Δρ Παρμενίων Ζησόπουλος

Μαιευτήρας- Χειρούργος Γυναικολόγος

Χρυσοστόμου Σμύρνης 8, 4ος όροφος

Τηλ. : (231) 279-272
Fax : (231) 257-369

Τ.Κ. 54622, Θεσσαλονίκη

www.gyn.gr/zissopoulos

[email protected]

Μια αναδρομή στην βιβλιογραφια των τελευταίων 70 ετών σχετικά με την εγκαιρη διάγνωση του αδενακαρκινώματος του τραχηλου της μήτρας σε στάδιο ιn situ, κατέδειξε, ότι οχι μονον δεν ξεπεράστηκαν οι διαγνωστικές δυσκολίες, αλλά και ότι η συχνότητα του διηθητικού αδενοκαρκινωματος του τραχηλου εχει διπλασιαστεί κατά τα τελευταία 10 χρόνια. .

Σαν μοναδικός τροπος μειωσης αυτής της τάσης, διαγράφεται ο προληπτικός εμβολιασμός των νέων γυναικώ, εναντιον των ογκογόνων ιών HPV

Διάλεξη στην Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία Θεσσαλονίκης , την 11.6.2008

Αξιότιμες Κυρίες και αξιότιμοι Κύριοι Συνάδελφοι !

Πριν αρχίσω με το θέμα της σημερινής μας συνάντησης, θέλω να ευχαριστήσω το Διοικητικό Συμβούλιο της Μαιευτικής και Γυναικολογικής Εταιρείας Θεσσαλονίκης, που μου παρεχώρησε αυτό το βήμα.

Ιδιαίτερα θέλω όμως να ευχαριστήσω τον Πρόεδρο της Εταιρείας Καθηγητή Κύριο Μακέδο, που με παρακίνησε να θυμηθώ τα παλιά - 10 χρόνια έχουν περάσει από την τελευταία μου ανακοίνωση εδώ - και με την παρουσία μου να ξαναεπισημάνω έτσι , ότι το βήμα της Εταιρείας είναι ανοιχτό και σε εξωπανεπιστημιακούς συναδέλφους.

Θ΄ απασχολήσω λοιπόν την προσοχή σας σήμερα με ένα σημαντικό θέμα, αγγίζοντας το ελάχιστα σε θεωρητικές λεπτομέρειες (κάποιες κοινοτυπίες βέβαια δεν μπόρεσα να τις αποφύγω) – στις οποίες λεπτομέρειες οι περισσότεροι είστε ενημερωμένοι καλλίτερα από μένα - αντιμετωπίζοντας το κυρίως από την σκοπιά της ‘’ μαχόμενης’’ γυναικολογίας…

Ο κυρίως τίτλος αρχικά διατυπωμένος λίγο διαφορετικά, πρόεκυψε από βελτιωτική πρόταση του Καθηγητού κ. Μακέδου, ενώ ο πρώτος υπότιτλος (Δράμα δε μία πράξη ) ανήκει στον επιμελητή μου κατά την ειδικότητα μου και αργότερα Καθηγητή της Μαιευτικής και Γυναικολογίας στο Freiburg, Prof. Albrecht Pfleiderer και ο δεύτερος υπότιτλος (Κεραυνός εν αιθρία) στον Walter Stoeckel.

Aπο το in situ στο διηθητικό αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας.

‘’Δράμα σε μία πραξη.’’ ή ‘’Κεραυνός εν αιθρία’’

Δρ Παρμενίων Ζησόπουλος, Μαιευτήρ – Χειρουργός – Γυναικολόγος,

11.6.2008 Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία Θεσσαλονίκης

Ενώ κατά τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται μία σημαντική πτώση σε απόλυτους αριθμούς των περιστατιν καρκίνου του τραχήλου της μήτρας από το πλακώδες επιθήλιο, έχουμε παράλληλα μία στατιστικά σημαντική αύξηση των αδενοκαρκινωμάτων.

Διαβαζαμε μέχρι πρότινος – και σε μερικά συγγράμματα ακόμη και σήμερα - ότι περίπου 5% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας αφορούν αδενοκαρκινώματα...

Μια ματιά στις αναφορές στοιχείων από τις ΗΠΑ, ανεβάζει το αδενοκαρκίνωμα στα 25-30% και μια αλλη μια ματιά σε Ευρωπαϊκες στατιστικές, δείχνει ότι κατά την τελευταια δεκαετία η συχνότητα του αδενοκαρκινώματος προοδευτικά διπλασιάστηκε.(Sachbericht 2007 ;Süddeutsches Tumorzentrum., Brandenburgisches Tumorzentrum, Tumorzentrum München)

Ακόμη και στα συγγράμματα της κυτταρολογίας το κεφάλαιο αδενοκαρκίνωμα in situ παραλήφθηκε, μέχρι σχεδόν πολύ πρόσφατα.

Γινόταν βέβαια πάντα η προσπάθεια ανακάλυψης ενδοτραχηλικών αλλοιώσεων, με λήψη του επιχρίσματος κι από τον ενδοτραχηλο, αλλά πρέπει να πω, ότι ουδέποτε είδα – ούτε και άκουσα - ν’ ανακαλύφθηκε ένα αμιγές αδενοκαρκίνωμα in situ…

Η σχέση ανευρεθέντων διηθητικών καρκίνων του πλακώδους επιθηλιου προς εκείνους των σοβαρών ενδοεπιθηλιακών νεοπλασιών (CIN III) ξεπερνά το 1:100, ενώ η σχεση των αδενοκαρκινωματων προς τα αδενοκαρκινώματα in situ ειναι στις περισσοτερες στατιστικές κάτω του 1:1

Πιστεύω, ότι παρόμοια θα είναι η εμπειρία όλων σας , ίσως με κάποια εξαίρεση εδώ κι εκεί .

Από την μία η σπανιότητα των περιστατικών αδενοκακρινωμάτων in situ, , από τη άλλη η σαφής αύξηση των διηθητικών αδενοκαρκινωμάτων του τραχήλουτης μήτρας, νομίζω κάνουν το θέμα της σημερινής μας συνάντησης ενδιαφέρον..

1ο μέρος

(Η ενημέρωση που ακολουθεί θα γινει με ‘’συρραφή’’ διαχρονικών αποσπασμάτων από συγγράμματα διεθνώς διακεκριμένων γυναικολόγων των τελευταίων 70 ετών,. Η μετάφραση είναι κυριολεκτικά κατά λέξη! Ta ελάχιστα δικά μου κείμενα, εμφανίζονται σε πλάγια γραφή)

‘’Το αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου της ,μήτρας είναι ενας καρκίνος του κυλινδρικού επιθηλίου, ή αλλοιώς του αδενικού επιθηλίου του τραχήλου. Απαντάται σε ολα τα σημεία του τραχήλου , ειδικότερα όμως στο έσω στόμιο της μήτρας, .Επειδή προς την πλευρα του κόλπου δεν υφίστανται ορατές αλλοιώσεις , ο καρκίνος αυτός καμία φορά παραμένει για αρκετό καιρό αδιάγνωστος .’’

΄΄Διηθεί ευρέως το τραχηλικό τοίχωμα, διηθεί ενωρίς τα παραμήτρια και τους ιερομητρικούς συνδεσμους, χωρίς να γίνεται προς τα έξω αντιληπτός’’.

(Küstner Ηeinz: Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 1942)

Πολύ γλαφυρή και πάντα επίκαιρη είναι η περιγραφή του Walter Pschyrembel, ενός ταλαντούχου γυναικολόγου και συγγραφέως συγγραμμάτων πρακτικής γυναικολογίας .

‘’Μεχρι την εκδήλωση του, βλέπει κανείς έναν τελειως λείο τράχηλο μήτρας. Ακόμη και ο πεπειραμένος γυναικολόγος δεν μπορεί να υποθέσει, ότι λίγα χιλιοστά υψηλότερα, μέσα στον ενδοτραχηλικό σωλήνα εξελίσσεται μία θανάσιμη καρκινική διαδικασία.

Το καρκινωματωδώς εξαλλαγμένο επιθήλιο , κρύβεται για σχετικά αρκετό διάστημα πίσω από την πρόσοψη της αμετάβλητης ορατής επιφάνειας του τραχήλου.

Οταν η καρκινωματώδης εξαλλαγή αρχίσει σε βαθύτερους ενδοτραχηλικούς αδένες, ταχέως αυξανόμενοι κυτταρικοί σχηματισμοί δημιουργούν ακανόνιστους όζους και προεκτάσεις , από τιςοποίες σχηματίζεται ενας καρκινωματώδης όγκος. Μπορεί να φτασει αρκετά γρήγορα το μέγεθος καρυδιού ή και αυγού όρνιθας. Ολο το τοίχωμα του τραχήλου της μητρας διηθείται, ώστε η ΄΄μέση’’ μεταξύ τραχήλου και σώματος μήτρας εξαλείφεται και στο τέλος ο τράχηλος παίρνει το σχήμα βαρελλιού (Tonnenkarzinom)

Eίναι η χαρακτηριστική εικόνα του προχωρημένου, άγρια αυξανομένου καρκίνου του τραχήλου της μητρας, που σ΄αυτό το στάδιο πολλές φορές εχει διηθήσει τα παραμήτρια μέχρι το τοίχωμα της λεκάνης

Ακόμη και όταν υφίσταται ένα τόσο εκτεταμένο σε προϊούσα νέκρωση ευρισκόμενο καρκίνωμα, η επιφάνεια του τραχήλου παραμένει ακόμη λεία και άθικτη!

Ομως η επιφάνεια αποτελείται από ενα πολυ λεπτό στρώμα. Αυτή η απομίμηση της τραχηλικής επιφάνειας, παραγεμισμένη με καρκινωματώδεις μάζες κι έτοιμη να εκκραγεί, σκίζεται συνήθως τελείως ξαφνικά, κατά κάποιο τρόπο από την μια στιγμή στην άλλη (‘’über Nacht’’ ΄΄σε μια νύχτα,’’ λέει το γνήσιο κείμενο)..

Στην θέση που πριν από λιγες ώρες υπηρχε η λεία τραχηλική επιφάνεια , τώρα υπάρχει ένας τεράστειος κρατήρας ενός προχωρημένου καρκινώματος..

(Praktische Gynäkologie, Walter Pschyrembel 1968)

‘’Το αδενοκαρκίνωμα του ενδοτραχήλου της μήτρας, δεν ανακαλύπτεται,παρά όταν είναι προχωρημένο κι έχει εξελκωθεί’’.

(Βenson, Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 4th Edition, 1988)

Ο ίδιος οκτώ χρόνια αργότερα, σε μία νέα εκδοση, μας γράφει!

Δυστυχώς τα αδενοκαρκινώματα του τραχήλου είναι συνήθως κρυμένα βαθειά στον ενδοτραχηλικό σωλήνα και γι αυτό τον λογο διαγιγνώσκονται σπάνια πριν εξελκωθούν, πριν δηλαδή είναι προχωρημένα.

(Ralf. C. Benson, Martin L. Pernoll: Handbook of Obstetrics and Gynecology 1996)

Απ΄ όλα τα παραπάνω προκύπτει ότι διαχρονικά και μέχρι σήμερα υπάρχουν σημαντικές δυσκολίες στην έγκαιρη διάγνωση του αδενοκαρκινώματος του τραχήλου με την κλινική εξεταση. Αυτές ειναι ιδιαίτερα μεγάλες στις εμμηνοπαυσιακές γυναικες και την καθιστούν σε πολλές περιπτώσεις ανέφικτη.

‘Πριν αναφερθούμε στις πιθανές αιτίες που οδηγούν διαχρονικά στην παραμελημένη κλινική εικόνα τους αδενοκαρκινώματος, μονον επιγραμματικα λίγα λόγια για να θυμηθούμε την ιστολογία του τραχήλου της μήτρας, που βέβαια είναι σε όλους γνωστή. ), καθώς λίγα σ΄εκείνη του αδενοκαρκινώματος in situ.

 

56

 

Δεξιά πλακώδες επιθήλιο εκτοτραχήλου νέας γυναίκας

Αριστερα πλακώδες επιθήλιο ηλικιωμένης γυναίκας. Color Atlas of Histopathology of the Cervic uteriG. Dallenbach - Hellweg, Springer. Berlin Heidelberg 2006

‘’Το αυθεντικό πλακώδες επιθήλιο που καλύπτει κόλπο κι εκτοτράχηλο, αποτελείται από 4 στρώματα. κυττάρων (είναι δηλαδή πολύστοιβο)

2

Κύτταρα των διαφόρων στρωμάτων του πλακώδους επιθηλίου του τραχήλου σε νέες γυναίκες.

Gynäkologische Zytologie, P. Stoll, J. Jaeger, G. Dallenbch - Hellweg, 1968

1)την βασική στοιβάδα, που αποτελείται από ένα στρώμα ανώριμων κυττάρων με μεγάλο πυρήνα και μικρή περίμετρο από κυτταρόπλασμα

2) την παραβασικήστοιβάδα, που περιλαμβάνει 2-4 στρώματα ανώριμων κυττάρων που έχουν φυσιολογικές μιτωτικές εικόνες και εφοδιάζουν με κύτταρα αντικατάστασης τις υπερκείμενες επιθηλιακές στοιβάδες

3)την ενδιάμεση στοιβάδα, που περιλαμβάνει 4-5 στρώματα κυττάρων με πλατύτερο κυτταρόπλασμα, πολυεδρικού σχήματος, που διαχωρίζονται από ενδοκυταρικά διαστήματα.

4)Την επί πολής στοιβάδα (δηλ. την επιφανειακή στοιβάδα) που περιλαμβάνει 5-8 στρώματα μεγαλυτέρων επιπέδων κυττάρων , με ομοιόμορφους μικρούς πυκνωτικούς πυρήνες.

Τα κύτταρα αυτά, αποτελούν την βάση για το Pap-Test

‘’O ενδοτράχηλος καλύπτεται από το ΄΄κυλινδρικό’’ επιθήλιο, που είναι μονόστιβο.’’ Καλύπτει πτυχώσεις, σχισμές και εσολκές (σημ. μεταφραστού: εννοεί καλλύπτει τις εξαιρετικα΄ανώμαλες επιφάνειες του ενδοτραχήλου)’’(General Gynecology, Section IV, Chapter 16 Intraepitjhelial Desease of the Cervix and Vagina, Nowak’ s Obeserics and Gynecology 1996 )

7

Κυλινδρικό επιθήλιο και συμβολή με μεταπλαστικό πλακώδες επιθήλιο. ΑπόColor Atlas of Histopathology of the Cervic uteri

G. Dallenbach - Hellweg, Springer. Berlin Heidelberg 2006

Επέλεξα την παραπάνω εικόνα, που εμφανίζει παραστατικά την διαφορά πάχουςτου καλυπτηρίου πλακώδους επιθηλίου εκτοτραχήλου κι εκείνου του κυλινδρικού επιθηλίου του ενδοτραχήλου. Είναι προφανές, ότι η προστασία που προσφέρει το κυλινδρικό επιθήλιο σε τυχόν μηχανικές βλάβες, σε σχέση με εκείνη του πολύστοιβου πλακώδους επιθηλίου, είναι στοιχειώδης. .

Θα πρέπει όμως ν ΄αναφερθούμε εδώ και σταεφεδρικά κύτταρα, που βρίσκονται επίσης κάτω από το κυλινδρικό και πλακώδες επιθήλιο και που στην πιο πρόσφατη βιβλιογραφία χαρακτηρίζονται βλαστικά κι έχουν την δυνατότητα να δρομολογηθούν ανάλογα με τις ανάγκες,είτε σε πλακώδη επιθηλιακά, είτε αδενικά κύτταρα.

1

Κυλινδρικό επιθήλιο και υπερπλασία εφεδρικών κυττάρων

(Μ. Μουτούση – Ευστρατιάδου, Διευθύντρια Κυτταρολογικού τμηματος του Π.Γ.Ν. Αλεξάνδρα, από το σύγγραμμά της ‘’Γυναικολογική Κυτταρολογία)

Η ιστολογική εικόνα του αδενοκαρκινώματος inSitu.

‘’Στο αδενοκαρκίνωμα in situ , το φυσιολογικό κυλινδρικό επιθήλιο των ενδοτραχηλικών αδένων μπορεί ν΄αντικατασταθεί από δυο τύπους μη φυσιολογικού επιθηλίου.

Στον πρώτο τύπο βλέπουμε ενα ψευδοδιαστρωμενο ή έστω ενα πολύστοιβο άτυπο αδενικό επιθήλιο με διογκωμένους επιμηκησμένους υπερχρωματικούς πυρήνες , περικυκλωμενου; από ενα αρραιό αδιαφοροποίητο κυτταρόπλασμα. Οι μιτώσεις είναι συχνές, η βλεννη λείπει ., ή είναι ελάχιστη. (ομοιομορφος τυπος κατά Gloor και Ruzicka). Oι αδενικοι σχηματισμοί διατηρούνται, αλλά μπορεί να εμφανίζουν ενδοαδενικώς budding ή γεφυρωσεις.. Αυτές οι άτυπες αλλοιώσεις είναι συνήθως εστιακές και μπορεί να ειναι περιορισμες μόνον σε ένα τμήμα του αδενικού επιθηλίου. ‘’

3

 

 

 

 

 

 

Από Color Atlas of Histopathology of the Cervic uteriG. Dallenbach - Hellweg, Springer. Berlin Heidelberg 2006

‘’Στο δεύτερο τύπο, που είναι λιγώτερο συχνός, οι αδένες μπορεί να είναι επενδεδυμένοι με εντυπωσιακά αποδιοργανωμένα άτυπα κύτταρα με διογκωμένους πλειομορφικούς πυρήνες, με αποπροσανατολισμό της χρωματίνης. Το κυτταρόπλασμα είναι διαυγές αφρώδες ,αρνητικό σε PAS (πλειομορφικός τύπος του Gloor και Ruzicka ). Σπάνια ανευρίσκονται και ‘’κυπελοειδή’’ κύτταρα (goblet cells)..’’

4

Από Color Atlas of Histopathology of the Cervic uteriG. Dallenbach - Hellweg, Springer. Berlin Heidelberg 2006

Mέρος 2ο

Γιατί όμως είναι τόσο σπάνια η έγκαιρη διάγνωση του αδενοκαρκινώματος γενικά και ειδικά του αδενοκαρκινώματος insitu;

Γνωριζουμε ότι το αδενοκαρκίνωμα ξεκινά από την περιοχή συμβολής του επιθηλίου του εκτοτραχήλου και του κυλινδρικού επιθηλίου, την περιοχή που ονομαζουμε και ζώνη μετάπλασης..

’Μετά την εμμηνόπαυση, η εκτροπή του αδενικού επιθηλίου του ενδοτραχήλου υποχωρεΊ και η ζώνη μετάπλασης μετατοπίζεται βαθιά μέσα στην κοιλότητα του ενδοτραχήλου Για τον λόγο αυτό η λήψη αδενικών ενδοτραχηλικών κυττάρων από εμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι δύσκολη και κάποτε αδύνατη

(Μ. Μουτούση – Ευστρατιάδου, Διευθύντρια Κυτταρολογικού τμηματος του Π.Γ.Ν. Αλεξάνδρα, από το σύγγραμμά της ‘’Γυναικολογική Κυτταρολογία,, σελ. 12 ,1996)

‘’Περίπου 50% των γυναικών με παρουσία αδενοκαρκινώματος in situ στον τραχήλο της μήτρας, εμφανίζουν αλλοιώσσεις ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας (CIN) του πλακώδους επιθηλίου. Έτσι, μερικές από τις βλάβες του αδενοκαρκινώματος in situ του τραχήλου της μητρας, έχουν αυξημένη παρουσία σε δείγματα που αφαιρέθηκαν πριν, για θεραπεία νεοπλασίας του πλακώδους επιθηλίου’’ Με άλλη προεγχειρητική διαγνωση δηλαδή!

΄΄Επειδή το αδενοκαρκίνωμα in situ εντοπίζεται πλησίον ή γύρω από την ζώνη μετάπλασης (transformation zone), oι κλασικοί τρόποι λήψεως τραχηλικών δειγμάτων (σημ. μεταφραστή: εννοεί δειγματα για το Παπ-τεστ) μπορεί να μην ειναι αποτελεσματικοί για την ανεύρεση αδενοκαρκινώματος.

Αν η εστία του αδενοκαρκινώματος είναι μικρή , ακόμη και η βιοψία τραχήλου και η ενδοτραχηλική απόξεση μπορεί να οδηγήσουν επίσης σε αρνητικά αποτελέσματα..

‘’Με την παρουσα αύξηση των διηθητικών καρκινωμάτων του ενδοτραχηλου , η προσοχή πρέπει να στραφεί περισσότερο προς το αδενοκαρκίνωμα in situ. Υπάρχουν στοιχεία ότι το αδενοκαρκίνωμα ιν situ εξελίσσεται σε διηθητικό καρκίνο.

Ο Βertrand μελέτησε την ανατομική κατανομή αδενοκαρκινωμάτων.. Σε όλα τα περιστατικά το αδενοκαρκίνωμα in situ περιελάμβανε τόσο το επιφανειακό ενδοτραχηλικό κυλινδρικό επιθήλιο, όσο κι εκείνο των ενδοτραχηλικών αδένων , γεμίζοντας ακόμη και την βαθύτερη αδενική σχισμή. Ολο το ενδοτραχηλικό κανάλι έιναι σε κίνδυνο!.

Περίπου στα μισά περιστατικά , οι βλαβες εντοπίζονται σε βαθος 1,5 έως 3 εκατοστά απο το εξωτερικό στόμιο του τραχήλου.''’’

΄΄Στα τελευταία χρόνια, παρατηρήθηκε ένας αυξημένος αριθμός αδενοκαρκινωμάτων του τραχήλου, που προσβάλει νέες γυναικες στις δεκατίες των 20 με 30 και 30 με 40. Πιστεύεται ότι το αδενοκαρκίνωμα in situ του τραχήλου της μήτρας είναι ‘’πρόδρομος’’ του διηθητικού αδενοκαρκινώματος και δεν εκπλήσει, ότι και τα δυο τους συχνά συνυπάρχουν.

Επί πλέον, επιθηλιακή νεοπλασία , ενδοεπιθηλιακή, ή διηθητική (σημείωση μεταφραστού: δηλαδη καρκίνος πλακώδουςεπιθηλίου) απαντάται ταυτόχρονα σ\ε 30-50% των περιπτώσεων με αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας.. Το αδενοκαρκίνωμα μπορεί ν ΄ανιχνευτεί με κυτταρολογικό δείγμα από τον ενδοτράχηλο, αλλά πολύ λιγότερο αποτελεσματικά απ΄ ότι σε καρκίνους του πλακώδους επιθηλιου. Για την οριστική διάγνωση του αδενοκαρκινώματος μπορεί ν’΄απαιτηθεί και κωνοειδής εκτομή τραχήλου.’’

(Novak's Οbstetrics and Gynecology, Section VI Gynecologic Oncology 1114, 1996)

‘’Η κυτταρολογική εντόπιση ενός αδενoκαρκινώματος in situ επιτυχγάνεται κυτταρολογικώς μόνον σε περίπου 50% όλων των περιπτώσεων Τα υπολοιπα ανακαλύπτονται τυχαία στα πλαίσια μιας διαγνωστικής απόξεσης , ή βιοψίας τραχήλου , που διενεργήθηκαν προκειμένου να διευκρινιστεί αν υπάρχει κάποια δυσπλασία CIN (σημ. μεταφραστού: ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία,) στο πλακώδες επιθηλιο του εκτοτραχήλου.

‘’Ωστόσο η διάγνωση του αδενοκαρκινώματος in situ ακόμη και στο υλικό αποξέσεως μπορεί να είναι προβληματική

’Η κυτταρική βλάβη είναι εντοπισμένη ψηλά στον ενδοτράχηλο και μπορεί να΄αφορά επίσης και τα βαθύτερα στρώματα των ενδοτραχηλικών αδένων. Μια ασύντακτη επέκταση (σημειωση μεταφραστή: εννοεί πολυεστιακή και ταχεία) δεν έιναι σπάνια.!΄΄

Σε περιπου 50% των περιπτώσεων το προστάδιο του αδενοκαρκινώματος του τραχήλου, το in situ, ανευρίσκεται σε συνδυασμό με δυσπλασία ή καρκίνο που αφορά το πλακώδες επιθηλιο!

Ακόμη , σε περιπου 20% των περιπτωσεων το βρίσκουμε μαζί με διηθητικό αδενοκαρκiνωμα του τραχήλου’’..

(Βehandlung der intrazervikalen Neoplasie, Manual des Tumorzentrums München, 2007 )

‘’Αλλη μια αιτία δυσχέρειας της διάγνωσης του αδενoκαρκινώματος in situ και κατ΄ επέκταση του μικροαδενοκαρκινώματος, έχει ενδεχομένως να κάνει με τις πτωχές κυτταρολογικές αλλοιώσεις..

Εδω θεωρώ σκοπιμο ν’΄ αναφερθώ πολύ συνοπτικά στην πορεία της επιμόλυνσης του τραχήλου με HPV, μια και ο 18 και πολυ σπάνια ο 45, αποτελούν προϋπόθεση για την ανάπτυξη νεοπλασίας στο αδενικό επιθηλιο..

Τα μοντέλα τα οποία διάβασα και βέβαια όλοι εχετε πληροφορηθεί, αφορούν όχι την προσβολή του κυλινδρικού, αλλά του πλακώδους επιθηλίου.

‘’Γνωρίζουμε ότι τα στελέχη HPV 16 και 18 σχετίζονται με τον καρκίνο του πλακώδους επιθηλίου και ο HPV 18 (και σπάνια ο 45 ) με το αδενοκαρκίνωμα.

Δυο γονιδια (Ε6 και Ε7 ) αυτών των ογκογόνων τύπων καθιστούν τα κύτταρα του επιθηλίου στον τράχηλο της μήτρας αθάνατα , με αποτέλεσμα την εμφάνιση καρυοτυπικών ανωμαλιών.’’

(Cotage A., Dowen S., Roberts I. Et al. : Early genetics events in HPV immortalized keratinocytes. Genes, Chromosomes, Cancer 30: 72-29, 2001)

‘’Η εξέλιξη της λοίμωξης σε προδιηθητική νόσο , ή καρκίνο , σχετίζεται με την κατάσταση που βρίσκεται ο ιός στο επιθηλιακό κύτταρο (ενσωματωμένος, επισωματικός, ή σε μικτή μορφή).

Η ενσωμάτωση του ιού είναι το καθοριστικό σημείο στην μετάβαση από CIN – και αντοιστοιχα από ACIS – σε μικροδιηθητικό καρκίνωμα. Ακόμα και η μη ενσωματωμένη - η επισωματική δηλαδή - μορφή του HPV προκαλεί αλλαγές στο γονιδίωμα (τετρασωμίες, τρισωμίες) και η χρωμοσωματική αστάθεια που προκαλείται , διευκολύνει την ενσωμάτωση του ιού.’’

‘’Η συχνότητα εμφάνισης ενσωματωμένου, ή επισωματικού HPV σε κύτταρα ή ιστούς, ποικίλει ανάλογα με την σοβαρότητα της νόσου, τον τύπο του ιού και την μέθοδο που χρησιμοποιείται για την εντόπιση....

Σε βιοψίες από CIN in situ ο ιός ήταν ενσωματωμένος μόνον στο 50% σε λοιμωξη από τον ΗPV 16 , αλλά στο 94% σε λοίμωξη από HPV 18.

Η ενσωμάτωση του HPV DNA στα κύτταρα της βασικής στοιβάδας (των βλαστικών κυττάρων είναι προτιμότερος όρος!), προηγείται της μεταμόρφωσης μιας βλάβης από χαμηλό σε υψηλότερο βαθμό..

(Cooper K., Evans M., Mount S. : Βiology and evolution of cervical squamus intraepithelial lesions : a hypothesis with diagnostic prognostic implications. Adv. Anat. Pathol. 10:2000-2033, 2003)

''Η ποσότητα, ή το πλήθος των ιών στον τράχηλο μπορεί να είναι προγνωστικός παράγοντας για μελλοντική πρόοδο σε δυσπλασία ή και καρκινο

Αναμεσα σε γυναίκες που εχουν μολυνθεί με HPV ορότυπου υψηλού κινδυνου, οι κυτταρολογικές αλλοιώσεις είναι πιο συχνές σε αυτές που υπάρχει μεγαλυτερο ιϊκό φορτίο

Αρχικά δημιουργήθηκε η εντύπωση, ότι το ιϊκο φορτιο, το ποσό δηλαδή του ιού στον τράχηλο , μπορεί να είναι προγνωστικός παράγοντας για μελλονική εξέλιξη σε δυσπλασία, ή καρκίνο.

Ωστόσο φαίνεται, ότι η σχέση μεταξύ ιικού φορτίου και νόσου, είναι πιο πολύπλοκη, γιατί διενεργήθηκαν μελέτες, που κατέληξαν εν μέρει σε ακριβώς αντίθετα αποτελέσματα.. ...

Υπάρχουν μερικές εξηγήσεις γι αυτή την παρατήρηση.

Ενώ δηλαδή η ενσωμάτωση του ιού σχετιζεται με την σοβαρότητα της νόσου , η διαδικασία της ενσωμάτωσης ακολουθείται από ελάττωση του ιικού φορτίου..’’

Βλάβες υψηλού βαθμού, που συνυπάρχουν με βλάβες χαμηλού βαθμού ,έχουν περισσότερο ιικό φορτίο.

Φαίνεται επίσης, ότι η σχέση ιικού φορτίου και νόσου, ποικίλει ανάλογα με το στέλεχος του HPV, Σε περίπτωση λοιμωξης από HPV 16 αυξάνει αναλογα με την σοβαρότητα της νοσου , ενώ στον HPV 18 δεν συμβαίνει το ίδιο.

Αν η βαρύτητα των κυτταρολογικών αλλοιώσεων σχετίζεται με το ιικό φορτίο, αυτό θα μπορούσε να εξηγήσει, γιατί σε λοιμώξεις από τον HPV 18, οι κυτταρολογικές αλλοιώσεις είναι πιο ελαφριές και γιατί οι περιπτώσεις με αδενοκαρκίνωμα ιν situ, ή με αδενοκαρκινώματα. δεν εντοπιζονται εγκαίρως.’’

itchell H, Medley G., Gordon I. & Giles G. Cevical cytology reported as negative and risk of adenocarcinoma of the cervix: no strong evidence of benefit. Br.J. Cancer (71) 894-897, 1995)

Μέρος 3ο

Ενα ερώτημα που προκύπτει για όλους, - γιατρούς και γυναίκες,:

Πόσο είναι το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί κατ΄ελάχιστονμεταξύ της τελευταίας προληπτικής εξέτασης και της εμφάνισης ενός΄επίσημου΄΄ διηθητικού καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας και για την περίπτωση μας ειδικώτερα του αδενοκαρκινώματος της μήτρας;

Από την υπάρχουσα βιβλογραφία σταχυολογήσα διαχρονικά μόνον ένα μικρό δείγμα , απο το οποίο διαφαίνεται, ότι ένα προχωρημένο αδενοκαρκίνωμα –και όχι μόνον αδενοκαρίνωμα - μπορεί να προκύψει στον χρόνο που μεσολαβεί αναμεσα στην τελευταία προληπτική γυναικολογική εξεταση, που έγινε εντός του τελευταίου έτους, πριν την διάγνωση, .

Οι μαρτυρίες είναι τουλάχιστον εδω και 65 χρονια τόσες πολλές, που είναι δύσκολο ν΄αμφισβητηθούν στο σύνολο τους.

Διαβάζω αποσπασματικά :στο Gynäkologe 1981 14: 194-198

‘’Από πάντα έχουν παρατηρηθεί καρκινώματα του τραχήλου της μήτρας με πολύ ταχεία εξέλιξη, που εξελίσσονται κατά κάποιο τρόπο σε ‘’δράμα μιας πράξης ‘’ (‘’Drama in einem Akt’’, Hillemans, Limburg), χωρίς να προηγηθούν προστάδια και για τον λόγο αυτό δεν μπορεί να προσπελαστούν με την προληπτική εξέταση! ‘

‘’Από τα παραπάνω συμπεραίνεται , ότι υπάρχουν τουλάχιστον 2 είδη καρκίνων του τραχήλου της μήτρας, από τα οποία το ένα αυξάνεται αργά, διαπιστώνεται σε προληπτικες εξετάσεις, μπορεί να υποστραφεί μόνο του και για τον λόγο αυτό είναι εύκολο να θεραπευτεί,

ενώ το άλλο είδος εξελίσσεται ταχύτατα, είναι δύσκολο ν΄ανιχνευτεί και μορφολογικά σχεδόν δεν διαπιστώνεται σε προστάδιο.’’

‘’Για τo ότι υπάρχουν 2 διαφορετικών τύποι καρκίνων στον τράχηλο της μήτρας, ενός είδους που εξελίσσονται αργά και είναι ηπιότεροι και ενός ιδιαίτερα ζωηρού τύπου καρκίνου, για του οποιου την έγκαιρη διάγνωση οι δυνατότητες μας δεν επαρκούν, συνηγορούν και εμπειρίες, σε άλλους καρκίνους, ‘’

(Α. Pfleiderer , Entwicklungsgeschichte der zervikalen, intraepithelialen Neoplasie, Gynäkologe, 1981, 14: 194)

(Hillemans,H.G., Limburg H. (1972) Dyspalsie, Carcinoma in situ - Mikrokarzinom der Cervix uteri In : Lubarsch u. Henko, Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie Vp;/ VII /4 Springer, Berlin Heidelberg New York S 277)

θ΄ αναφερθώ – κατ΄ ανάγκην από μνήμης - και σε μία ενδιαφέρουσα και πολύ εμπεριστατωμένη διάλεξη του κ. Καθ. Κ. Σέργιου Μανταλενάκη από το βήμα της εταιρείας αυτής σχετικά με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και της εξέλιξης του, πριν πολλά χρόνια..

Με εντυπωσίασε τότε μία διαφάνεια σχετικά με την σταδιακή πλήρη κατάληψη όλων των στρωμάτων του επιθηλίου από CIN 1- CINII) και παράλληλα η επίδειξη σχημaτικής εικόνας με διάσπαση της βασικής μεμβράνης, δηλαδή χωρίς προανάκρουσμα δυσπλασίας CIN I-III!

Οι’Hilleman και Hilgarth αναφέρθηκαν στην περίπτωση νεαράς ασθενούς που κατα την διάρκεια ανοσοκατασταλτικής θεραπείας λόγω Lymphogranulomatose ,προσβλήθηκε τελείως ξαφνικά από καρκίνο του τραχηλου της μητρας και κατέληξε σύντομα παρά την θεραπεία.

Ηillemans HG. Hilgarth M. (1980) Vorsorgeuntersuchung der Organe. Praktische Erfahrungen des Gebärmutterhalskrebses, 15 Dtsch. Krebskongress München , März 1980’’

Από πολύ γνωστό Αμερικανικό σύγγραμμα Μαιευτικής και Γυναικολογίας, επαναλαμβάνω την παρακάτω αναφορά: Adenocarcinoma of the cervix usually did not diagnosed until it is advanced and ulcerative.(Το αδενοκαρκίνωμα του ενδοτραχήλου της μήτρας, δεν ανακαλύπτεται,παρά όταν είναι προχωρημένο κι έχει εξελκωθεί.)

(Βenson, Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 4th Edition, 1988)

Bayerle W.,Ηullemans, Hilgarth M., Schultz R., αναφέρουνσε ξεχωριστές ανακοινώσεις ότι ταχέως εξελισσόμενοι καρκίνοι αφορούν περίπου το 0,2 - 2% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας γενικώς,

(Βayerle W (1977) Kritische Betrachtungen zurRate der falsch negativen Befunde in der gynäkologischen Zytologie. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 37, S. 864)

(Ηillemans HG. Hilgarth M. (1980) Vorsorgeuntersuchung der Organe. Praktische Erfahrungen des Gebärmutterhalskrebses, 15 Dtsch. Krebskongress München , März 1980)’’

(Hilgarth M., Schultz R.(1981) Ursachen und Ausmaß falsch negativer Befunde in der gynäkologischen Krebsvorsorge. Frauenarzt: 324)

Μια μεγαλύτερη στατιστική της Πανεπιστημιακής Γυναικολογικής Κλινικής του Εrlangen (Γερμανία) , που αναφέρεται σε 255 περιστατικά καρκίνου του τραχήλου της μήτρας γενικότερα, σε σχέση με προγηθέντες προληπτικους ελεγχους, διαπιστώνει 23 (9%) περιστατικά oπου εντός έτους από την τελευταία γυναικολογική προληπτική εξεταση προέκυψε διηθητικός καρκίνος του τραχήλου της μητρας.

Η ερευνα έγινε με ‘’κριτική διαθεση΄΄ και με ακριβή διερευνηση του ιστορικού και των ευρημάτων των περιστατικών, όπου δεν υπήρχε κανένα εύρημα ‘’λάθους’’ στις προηγούμενες κυτταρολογικές εξετασεις και κατά δύναμιν στις κλινικές εκτιμήσεις. Ανάμεσα σ΄αυτές τις γυναίκες ανευρέθησαν 2αδενοκαρκινώματα (6,5%)..

(Schneider M. L. Ζervixkarzinom trotz Vorsorge, Univeristäts-Frauenklinik Erlangen, Geburtsh. u. Fraueheilk. 45 (1985) 610-689)

Με την πάροδο του χρόνου, τα περιορισμένα όρια προληπτικής διαγνωστικής, γίνοναι όλο και περισσότερο συνειδητά. Η σχετική βιβιλιογραφία είναι εκτεταμένη εδώ και δεκαετίες και η αναφορές μας μπορεί να είναι μόνον ενδεικτικές.

Ωστόσο ιδιαίτερα εντυπωσιακή είναι μία μελέτη από το Bristol/Μεγ. Βρετανία ,του Rafle και συνεργατών, που δημοσιεύτηκε στο πολυ έγκυρο ιατρικό περιοδικό Lancet με τον κατά την άποψη μου πολύ επιθετικό υπότιτλο ‘’για ποιό λόγο γίνεται η πρόληψη;’’και αναφέρεται σε 32 νέες γυναίκες κάτω των 45 ετών, που κατά τα έτη 1982-1991, παρά τον προληπτικο έλεγχο προσβλήθηκαν από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και κατέληξαν. Σε 20 από αυτές ο προληπτικός έλεγχος ήταν ετήσιος.

Το σχόλιο του συμπεράσματος της έρευνας είναι αξιοπρόσεκτη: ΄΄Η επίδραση του προληπτικού ελέγχου στα ποσοστά θανάτων στο Bristol δεν είναι ανιχνεύσιμη’’

Η δημοσίευση είναι ιδιαίτερης σημασίας, επειδή στο συγκεκριμένο έντυπο, ο έλεγχος της ποιότητας των άρθρων είναι παραδοσιακά σχολαστικός και αμφισβητεί έμμεσα πλην σαφώς την χρησιμότητα των γυναικολογικών προληπτικών ελέγχων

(Rafle, A.E., B. Alden, E.F.D. Mackenzie: Detection rates for abnormal cervical smears: what are the screening for? Lancet 345 (1995) 1469-1473)

Άλλο ενδιαφέρον παραπλήσιο και πολύ πρόσφατο σχόλιο είναι και το παρακάτω :

‘’Έχουν συχνά δημοσιευτεί στο τύπο περιπτώσεις γυναικών που συμμετείχαν στο πρόγραμμα πρόληψης και τελικά εμφάνισαν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σαν ένδειξη αποτυχίας του προγράμματος . Είναι απαραίτητο να γίνει κατανοητό από τον κόσμο, ότι η εφαρμογή του προγράμματος πρόληψης δεν μπορεί να εξαλείψει τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ‘’

Από το άρθρο ‘’ Πρόοδοι στην πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ‘’, Επιστημονική επιτροπή του Βασιλικού Κολλεγίου Μαιευτήρων Γυναικολόγων Λονδίνου, Ιούνιος 2006 , Ι.Μ. Τζαφέττας , Δ.Σ. Δόβας.. Δημοσιεύτηκε στα ΄΄Θέματα Μαιευτικής και Γυναικολογίας ‘’, Ιαν. – Μάρτιος 2008 , σελ. 31

΄΄Το test Papanicolaou είναι ένα αξιοπρόσεκτο αποτελεσματικό εργαλείο στην πρόληψη του καρκίνου .αλλά δεν είναι ένα τέλειο test. ΄΄

‘’Ενας μικρός αριθμός ταχέως εξελίσσόμενων καρκίνων του τραχήλου της μήτρας μπορεί να εμφανιστεί στο ,μεσοδιάστημα ανάμεσα στους προληπτικούς ελέγχους κατά Papanicolaou .Συνεπώς , ο καρκίνος του τραχήλου μπορεί ν΄αναπτυχθεί σε μερικές γυναίκες, παρά τον κατάλληλο προληπτικό έλεγχο (screening)

( DeMay RM, Cytopathology of false negatives preceding cervical carcinomas, Am. J Obstet Gynecol. 1996 Oct; 175 (4Pt 2):1110-3)

‘’Εν τούτοις , η ύπαρξη μικρών καρκινωμάτων με απουσία από ΑΙS (σημ μεταφραστού:ΑΙS σημαινει ‘’αδενοκαρκινωμα in situ,’’ δηλ προστάδιο!) υποδηλώνει την δυνατότητα της ταχείας εξέλιξης σε μερικές περιπτώσεις. Η εισβολή ξεκινά από εκβλαστήσεις, ή από την επεκταση του ΑIS( αδενοκαρκινωμα in situ), συνήθως στην θεση συμβολής του πλακωδους κα ι του κυλινδρικού επιθηλίου (σημειωση μεταφραστού: το σύνορο δηλαδή του καλύματος του εκτο- με εκείνο του ενδοτραχήλου. )’’

(Kenneth R. Lee, M.D. Cynthia E. Flynn, M.D. Early Invasive Adenocarcinoma of the Cervix. A Cancer , 2000; 89:(1048-1055)

’Οπως και να εχει, σε σύγκριση με τις βλάβες στο πλακώδες επιθήλιο το αδενοκαρκίνωμα in situ εμφανίζει υψηλότερο πoσοστό αρνητικών κυτταρολογικών ευρημάτων. Tα κυτταρολογικα΄ επιχρισματα κατά Papanicolaou δεν είναι τόσο αποτελεσματικά στην πρόληψη του αδενοκαρκινώματος’’

(Jeffrey F. Krane, Scott R., Granter et al/. Papanioclou Smear Sensitivity for the Detection of Adenocarxinoma of the Cervix, A Study of 49 Cases , CANCER (Cancer Cytopathology) Febr. 2001/ Volume 93 Number 1, 8-14)

‘’Σύμφωνα με αυτά που γνωρίζουμε, δεν υπάρχει απόδειξη μείωσης της συχνότητας και θνησιμότητας από το αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου, παρά την δραματική μείωση της συχνότητας και θνησιμότητας του καρκίνου του πλακώδους επιθηλίου σε ελεγμένους πληθυσμούς.

Για τους λόγους αυτούς είναι δύσκολο να είναι κανείς ιδιαίτερα αισιόδοξος προσβλέποντας στον μελοντικό ρόλο της κυτταρολογίας, σε ότι αφορά τα ‘’προστάδια΄΄ του αδενοκαρκινώματος. ‘’

(Schoolland Meike, Amanda Segal , Stephen Allpress, Alina Miranda. Felicity A. Frost, Gregory F. Sterret : Adenocarcinoma in Situ of the Cervix. Cancer (Cancer Cytopathol.) 2002; 96:330-7, 2002 American Cancer Society )

‘’Πουθενά δεν ειναι η διάσταση μεταξύ των προσδοκιών και στο τι μπορεί να επιτευχθεί, τοσο επίκαιρη , όσο στην περιοχή των αδενικών νεοπλασιών στον ενδοτραχηλο της μητρας. .Ελάχιστοι είναι ενήμεροι ότι χρήσιμες μελέτες σχετικά με ελέγχους πληθυσμιακών ομάδων, δεν αποδεικνύουν, ότι η εξέταση κατά Παπανικολάου είναι αποτελεσματική στο να μειώσει το ποσοστό θανάτων από ενδοτραχηλικά αδενοκαρκινώματα, σε σχέση με ομάδες που δεν υποβλήθηκαν σε έλεγχο’’

arschall Austin, M.D, PhPublic : Expectations, Achievable Cervical Screening, Sensitivity, and the Standard of Practice. Cancer(Cancer Cytopathology), Febr. 25, 2003 Vol. 99/Nr 1)

‘’Συγκριτικά με την καλή κατάσταση στην πρόληψη που αφορά τον καρκίνο του πλακώδους επιθηλιου του τραχήλου, αυτή η αντίθεση που διαρκεί καιρό, με τα χαμηλά ποσοστά ανεύρεσης αδενοκαρκινωμάτων , μπορεί να οφείλεται σε περιορισμούς που προκύπτουν από την δυσκολία της εντοπισης αδενοκαρκινωμάτων , που βρίσκονται συχνά βαθειά μέσα στον ενδοτραχηλικό σωλήνα, σε περιοχές που εμποδίζουν την διερεύνηση και δεν είναι ευκολη η λήψη δειγμάτων στην εξέταση ρουτίνας.’’
(Hildesheim Allan, Amy Barington de Ganzales: Etiology and Prevention of Cervical Adenocarcinomas. Journal of the National Cancer Institute, 2006;Vol 98: 5

‘’Η παρατήρηση της αύξησης των αριθμών αδενοκαρκινωμάτων υποδηλώνει την ανεπάρκεια των κλασικών προληπτικών ελέγχων γι αυτούς τους όγκους’’.
(Vincent Vinh-Huhng, Clare Bourgain, George Vlastos, Gabor Cserni, Mark De Ridder, Guz Stonne and Anne-Therese Vlastos

Prognostic value of histopathology and trends in cervical cancer: a SEER population study, MBC Cancer 2007, 7: 164)

Σε μία σχετικά πρόσφατη μελέτη, το αδενοκαρκίνωμα υπολογζεταi σε ποσοστό 41,9% στους ταχύτατους (σημειωση μεταφραστου: εννοεί: σε ταχύτητα ανάπτυξης) επιθετικούς καρκίνους.

(Hildesheim A, Hadjimichael O, Schwartz PE, Wheeler CM, Barnes W. , Lowell D. e al.: Risk factors for rapid-onset cervical cancer, Am J. Obstert Gynecol 1999;180:571-7

΄΄Οπως και να έχει, απ΄ ότι γνωρiζουμε δεν υπάρχει καμία εργασία στην βιβλιογραφία που να διερευνά την ΄΄φυσική ιστορία ‘’ του βαθμού εξέλιξης σε διηθητικό καρκίνο, μη αντιμετωπισθέντων AGCs (ατύπων αδενικών κυττάρων)

‘’Women with Atypical Glandular Cells: Long – Term Follow – Up , Presented in Part of the 92 Annual Meeting of the American Society of Cytopathologiy, Orlando, FL, November 2003. Am. J. Clin.Pathol. 122(4) 575-579, 2004 American Society for Clinical Pathology)

Για την ταχύτητα εξέλιξης μίας επίμονης λοίμωξης HPV σε CIN:

‘’Τελικά το πιο κρίσιμο σημείο στην καρκινογέννεση από HPV δεν είναι η μόλυνση από τον ιό, αλλά η πρόοδος σε CIN 3..

‘’Υπολογίζεται, ότι χρειάζονται πολλά έτη ώστε μια λοίμωξη από HPV να προκαλέσει CIN3 , (δηλ. Ca in situ.). Υπάρχουν όμως και γρήγορες εξελίξεις μέσα σε λίγους μήνες.

(Επιδημιολογία και φυσική ιστορία της HPV λοίμωξης στον τράχηλο της μήτρας .

Α. Παπανικολάου , ΄΄Λοίμωξη από τον ιό των ανθρωπίνων κονδυλωμάτων ,’’ των Θ. Αγοραστού, Δ. Βαβίλη, Ι.Ν. Μπόντη, University Srudio Press, Θεσσαλονίκη, Σελ. 22-23 , 2008)

Συμπεράσματα

Eίναι αναμενόμενο, ότι έγιναν εδώ και χρόνια υποθέσεις, τόσο για τους λόγους που συντηρούν την εικόνα διαγνωστικής ανεπάρκειας, αλλά και την αύξηση των περιστατικων αδενοκαρκινωμάτων στις ανπτυπτυγμένες χώρες, με έναρξη τις ΗΠΑ και κατόπιν αναπτυγμένες χωρες της Ευρωπης

1ον είναι το σημείο ανάπτυξης του σε απόσταση 1,5-3εκ,. από τον εκτοτράχηλο, που το κάνει πάρα πολλές φορές δυσπρόσιτο, έως και απρόσιτο στο τεστ Papanicolaou και στην κολποσκόπιση

2ον είναι οι πτωχές κυτταρολογικές αλλοιώσεις του αδενικού επιθηλίου. Ισως ακομη, η απόπτωση κυλινδρικών κυττάρων, ειδικά όταν οι εστίες αφορούν βαθιές πτυχώσεις ενδοτραχηλικών αδένων, επέρχεται πολύ αργά.

Eπί πλεον  στο  ACIS δεν υφίσταται  η διαβάθμιση  σε σταδια,  όπως  εκείνη του   CIN Ι - ΙΙΙ,   που αφορά  μόνον το  πλακωδες επιθήλιο,  που αποτελειται  μέχρι  και από 15 στοιβάδες κυττάρων  και έτσι η πολυμορφία  των αλλοιωσεων του ειναι  πολυ πιο χαρακτηριστική  για  την  κυτταρολογική εκτίμηση.

3oν  οι τυχόν εγγενείς αδυναμίες της μεθόδου της κυτταρολογίας, όπως ίσως ακατάλληλη λήψη, ανεπαρκές υλικό λόγω κλειστού τραχήλου (συχνό στην εμμηνόπαυση με ατροφία του κολπικού επιθηλιου ),

4ον είναι η έστω σπάνια ταχύτατη ανάπτυξη ενός αδενοκαρκινώματος ( και όχι μόνον!) με απ΄ευθείας διάσπαση της βασικής μεμβράνης.

Για την σχεση διαφόρων αιτιών – εκτός βεβαια από εκείνον της επιμόλυνσης με τον HPV 18 - με την αυξηση των αδενοκαρκινωμάτων, ειδικά σε νεαρές ηλικίες των 20-40 – πιστεύω ότι πρέπει να σταθούμε σε μία.

Απ’ όλες, η σχέση μεταξύ αντισυλληπτικών και αύξησης των περιστατικών αδενοκαρκινωμάτων είναι η πλέον πιθανή.

‘’ Όλοι οι γυναικολόγοι γνωρίζουν, ότι η μακροχρόνια χρήση του αντισυλληπτικού προωθεί την εμφάνιση εκτροπίων, που δεν υποχωρούν οπωσδήποτε μετά την λήξη της. Είναι προφανές, ότι με την εκτοπία επέρχεται η μετατόπιση της ζώνης μετάπτωσης προς τα έξω και κατ΄επέκταση η προσβολή από HPV βασικών κυττάρων ( σημ. αντιγραφέα: προτιμότερη είναι η νεότερη ονοματολογία: βλαστικών κυττάρων) που δρομολογούνται για κυλιδρικό επιθήλιο, μπορεί να παίζει κάποιο.ρόλο. στην σημαντική αύξηση των αδενοκαρκινωμάτων.’’

Παπανικολάου Αλέξης.: Παράγοντες κινδύνου για HPV λοίμωξη και καρκίνου του τραχήλου. (Στο ‘’ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΌ ΤΟΝν ΙΟ ΤΩΝ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΘΗΛΩΜΑΤΩΝ (HPV)’’, , Θ. Αγοραστού, Δ. Βαβίλη, Ι.Ν. Μποντη,) University Studio Press , Θεσσαλονίκη, 2008, σελ.33-35)

Αυτό που εναπομένει σαν επίλογος της σημερινής ανακοίνωσης, είναι, το τι μέλει γενέσθαι, προκειμένου να βελτιωθεί το θέμα της έγκαιρης διάγνωσης του ενδοτραχηλικού καρκίνου.

Προσπάθειες με αντικαρκινικούς δείκτες καθώς και με σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδους δεν ευδοκίμησαν.

Στο προσεχές μέλλον θα δούμε, αν με την περαιτέρω ανάπτυξη μοριακών διαγνωστικών μεθόδων θα είμαστε σε θέση να προσδιορίσουμε ακριβέστερα, ποιές γυναίκες είναι υψηλότερου κινδύνου και προπαντός - εν όψει του μεγάλου βαθμού επιπολασμού με ιούς HPV - σε ποιά φάση της ζωής τους εντείνεται αυτός ο κίνδυνος.

Εχω την απαισιόδοξη άποψη, ότι με τις παρούσες συνθήκες, γίνεται ότι είναι δυνατόν.και είναι βέβαιο,ότι και μελλοντικά θα ‘έχουμε περιστατικά προχωρημένων ενδοτραχηλικών καρκίνων κα κυρίως αιδενοκαρκινωμάτων, όπως ακριβώς περιγράφηκαν τα τελευταια 70 χρόνια.

Για την ώρα, σαν μοναδική προοπτική αντιστροφής αυτής της κατάστασης, διαφαίνεται μόνον ο εμβολιασμός..