Quantcast

Δρ Παρμενίων Ζησόπουλος

Μαιευτήρας- Χειρούργος Γυναικολόγος

Χρυσοστόμου Σμύρνης 8, 4ος όροφος

Τηλ. : (231) 279-272
Fax : (231) 257-369

Τ.Κ. 54622, Θεσσαλονίκη

www.gyn.gr/zissopoulos

[email protected]

Βρήκαμε ενδιαφέρουσα και διαβάσαμε για σας απο το περιοδικό

Εφηβική Γυναικολογία, Αναπαραγωγή και Εμμηνόπαυση

Τεύχος Οκτωβρίου – Δεκεμβρίου 2003

την παρακάτω ανασκόπηση.

Περίληψη. Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών παρατηρείται στο 10%, περίπου, των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας και αποτελεί μια από τις πιο συχνές ενδοκρινολογικές διαταραχές στην ηλικιακή αυτή ομάδα. Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η υπερινσουλιναιμία φαίνεται ότι διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στην παθογένεια τόσο των διαταραχών του αναπαραγωγικού συστήματος όσο και των μεταβολικών διαταραχών, οι οποίες χαρακτηρίζουν το σύνδρομο. Η ανασκόπηση αυτή θα εστιασθεί στι ςμεταβολικές παραμέτρους του ΡCOS και, ιδιαίτερα, στην παχυσαρκία, στη διαταραχή της ανοχή της γλυκόζης και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, στην υπέρταση και στη δυσλιπιδαιμία

Λέξεις ευρετηριασμού: ΡCOS, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, παχυσαρκία, διαταραχή ανοχής γλυκόζης, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία.

Εισαγωγή

Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (ΡCOS) αποτελεί, εδώ και πολλά χρόνια, την πλέ­ον αντικρουόμενη οντότητα της γυναικολογικής ενδοκρινολογίας. Από την αρχική ανακοίνωση του συνδρόμου από τους Stein και Leventhal το 1935 (1) μέχρι σήμερα, οι γνώσεις, σχετικά με τους εν­δοκρινικούς μηχανισμούς που το προκαλούν, δεν είναι πλήρεις, είναι αποσπασματικές και συχνά συγκεχυμένες (2).

Η παθογένεια τον ΡCOS δεν έχει απόλυτα διευ­κρινισθεί. Το ΡCOS είναι η κοινή έκφραση ομά­δας ετερογενών ανωμαλιών και, κατά συνέπεια, αποτελεί ένα σημείο και όχι μια ειδική διάγνωση. Εκδηλώνεται με χρόνια ανωοθυλακιορρηξία και με υπερανδρογοναιμία. Η χρόνια ανωοθυλακιορρη­ξία οφείλεται στη διακοπή της ωρίμασης των ωοθυλακίων και στην επίταση της διεργασίας της ατρησίας. Η ωρίμαση του ωοθυλακίου και η α­τρησία είναι δύο τέλεια ισορροπημένα φυσικά γε­γονότα, που ρυθμίζονται από διεγερτικούς και ανασταλτικούς παράγοντες, οι οποίοι εντοπίζο­νται μέσα στο ωοθυλάκιο και έξω από αυτό. Η κα­τάλληλη αλληλουχία και η δυναμική συνεργασία των ρυθμιστικών αυτών παραγόντων είναι απα­ραίτητες για τη φυσιολογική ωοθυλακιογένεση. Η παρεμβολή διαφόρων καταστάσεων στην από­λυτα ισορροπημένη ακολουθία των γεγονότων, τα οποία προκαλούν την ωρίμαση του ωοθυλα-κίου και την ωοθυλακιορρηξία, οδηγεί στην εμφά­νιση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών.

Παχυσαρκία

Η παχυσαρκία παρατηρείται στο 30-50% των γυ­ναικών με ΡCOS (3) και υπήρχε στις περισσότε­ρες από τις ασθενείς που περιγράφηκαν το 1935 από τους Stein και Leventhal (1). Οι γυναίκες με ΡCOS παρουσιάζουν «ανδροειδή» κατανομή της παχυσαρκίας, που είναι ενδεικτική της σχετικής αύξησης του σπλαχνικού λίπους. Ο τρόπος αυ­τός κατανομής του λίπους του σώματος σχετίζε­ται με αυξημένα επίπεδα ανδρογόνων, καθώς και με διαταραχές στην ανοχή της γλυκόζης, στην έκ­κριση της ινσουλίνης και στο λιποπρωτεϊνικό προ­φίλ. Το εύρημα της αυξημένης σχέσης της μικρότερης περιμέτρου της μέσης προς τη μεγα­λύτερη περιφέρεια στο επίπεδο των ισχίων (waistlhip)

ή οι άλλες, περισσότερο πολύπλοκες απεικονειστικές μετρήσεις της κατανομής του λί­πους του σώματος, μπορούν να χρησιμεύσουν για την εκτίμηση της αυξημένης εναπόθεσης σπλαχνικού λίπους.

Η παχυσαρκία συμβάλλει στην αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία παρατηρείται στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Εντούτοις, το μέ­γεθος της αντίστασης στην ινσουλίνη ξεπερνά ε­κείνο που θα περίμενε κανείς με βάση την ολική μάζα του σώματος ή, ακόμη, και την ολική μάζα του σώματος χωρίς το λίπος (fat free body mass). Η αιτία της παχυσαρκίας στο ΡCOS παραμένει αδιευκρίνιστη. Είναι πιθανόν ότι η υπερινσουλιναιμία ασκεί λιπογόνο δράση. Είναι, επίσης, εν­δεχόμενο ότι η έλλειψη προγεστερόνης, που οφείλεται στην ανωοθυλακιορρηξία, προδιαθέ­τει για κοιλιακή παχυσαρκία και για αλλαγή στον τύπο των μυϊκών ινών, γεγονότα που έχουν βλα­πτικές μεταβολικές επιπτώσεις (4). Έχει αναφερθεί ότι, σε σύγκριση με άτομα ομά­δας ελέγχου, με αντίστοιχο βάρος και κατανομή του λίπους του σώματος, η θερμογένεση ύστερα από γεύμα είναι ελαττωμένη σε γυναίκες με ΡCOS, γεγονός που σχετίζεται με την αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη (5). Στις περισσότερες περιπτώσεις, όμως, το μέγεθος της μείωσης της θερμογένεσης ύστερα από γεύμα δεν φαίνεται να είναι επαρκές, για να θεωρηθεί υπεύθυνο για το βαθμό της παχυσαρκίας. Η αντίσταση στην ινσου­λίνη έχει επίσης ενοχοποιηθεί για την ελάττωση της δυνατότητας για απώλεια βάρους, ύστερα α­πό δίαιτα με μειωμένες θερμίδες. Εντούτοις, έχει τεκμηριωθεί ότι οι διαφορές στην αντίσταση στην ινσουλίνη δεν μπορούν να προβλέψουν το βαθμό της απώλειας βάρους ύστερα από δίαιτα με μειω­μένες θερμίδες σε υγιείς παχύσαρκες γυναίκες (6). Δεν είναι, μέχρι σήμερα, γνωστό, αν τα ευρήμα­τα αυτά μπορούν να έχουν εφαρμογή σε γυναί­κες με ΡCOS.

Έχει, πάντως, τεκμηριωθεί ότι η μείωση της αντί­στασης στην ινσουλίνη βελτιώνει πολλές από τις μεταβολικές διαταραχές στις γυναίκες με ΡCOS. Η μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη στις γυ­ναίκες με ΡCOS μπορεί να επιτευχθεί είτε με α­πώλεια βάρους, είτε φαρμακολογικά με διαζοξίδη ή μετφορμίνη (7-11).

Μειωμένη ανοχή γλυκόζης και σακχαρώ­δης διαβήτης τύπου 2

Η παχυσαρκία αποτελεί γνωστό παράγοντα κιν­δύνου για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη τύ­που 2. Από μόνη της, όμως, δεν αρκεί, για να προκληθεί μειωμένη ανοχή της γλυκόζης. Έτσι, ενώ είναι γενικά παραδεκτό ότι οι γυναίκες με ΡCOS εμφανίζουν προδιάθεση για την ανάπτυ­ξη σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η ανάπτυξη του διαβήτη δεν μπορεί, να αποδοθεί, μονό στην πα­χυσαρκία, η οποία παρατηρείται στο 30-50% των γυναικών με ΡCOS (3 ).

Έχει τεκμηριωθεί ότι η επίπτωση της μειωμένης ανοχής στη γλυκόζη και του διαβήτη τύπου 2 στις γυναίκες με ΡCOS είναι παρόμοια μεταξύ πλη­θυσμών με διαφορετικό εθνικό και φυλετικό υπό­βαθρο. Έτσι, η επίπτωση της μειωμένης ανοχής γλυκόζης κυμαίνεται από 30 έως 40% και η επί­πτωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 από 5 έως 10% (11). Οι επιπτώσεις αυτές προσεγγίζουν εκείνες των Ινδιάνων Ρima, που παρουσιάζουν από τα υψηλότερα ποσοστά σακχαρώδη διαβή­τη στον κόσμο. Στοιχεία για το αυξημένο ποσο­στό ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη προκύπτουν από τη μακροχρόνια παρακολούθηση των γυναι­κών με ΡCOS. Έχει βρεθεί, λοιπόν, πενταπλά­σια έως δεκαπλάσια αύξηση στο αναμενόμενο ποσοστό μετατροπής από τη διαταραχή της ανο­χής στη γλυκόζη σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, σε γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστι-κών ωοθηκών (4).

Το ερώτημα λοιπόν που προκύπτει είναι: ποιοι παράγοντες βρίσκονται κάτω από αυτή την προ­διάθεση για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στο ΡCOS;

Έχει αναφερθεί ότι το μέγεθος της αντί­στασης στην ινσουλίνη είναι μεγαλύτερο σε γυ­ναίκες με ΡCOS, σε σύγκριση με ομοειδή ομάδα ελέγχου. Για το εύρημα αυτό μπορεί να ευθύνε­ται ένας ξεχωριστός και, πιθανόν, εκλεκτικός τύ­πος αντίστασης στην ινσουλίνη στο ΡCOS (12).

Ινοβλάστες που απομονώθηκαν από γυναίκες με ΡCOS παρουσίασαν μειωμένη αυτοφωσφορυλί-ωση του υποδοχέα της ινσουλίνης, τόσο κάτω α­πό βασικές συνθήκες, όσο και ύστερα από διέγερση με ινσουλίνη. Η ανάλυση των φωσφο-αμινοξέων έδειξε μείωση της ινσουλινοεξαρτώ-μενης φωσφορυλίωσης της τυροσίνης και αύξηση της ινσουλινοεξαρτώμενης φωσφορυλίωσης της σερίνης του υποδοχέα της ινσουλίνης. Η σχετική αυτή αύξηση στη φωσφορυλίωση της σερίνης 3α μπορούσε να είναι υπεύθυνη, τουλάχιστον κα-τά ένα μέρος, για τη μετα-υποδοχειακή διαταρα-χή στη δράση της ινσουλίνης, δεδομένου ότι η ρωσφορυλίωση της σερίνης στον υποδοχέα της ινσουλίνης μειώνει τη δραστικότητα της κινάσης της τυροσίνης στον υποδοχέα. Έχει προταθεί, ότι η παρουσία διαταραχών αυτού του τύπου στην ίη vitro κυτταρική καλλιέργεια ινοβλαστών στηρίζει τη βάση της ύπαρξης γενετικής παρά επίκτητης βάσης στην αντίσταση στην ινσουλίνη (13-15). Μολονότι μια σημαντική αναλογία γυναικών με ΡCOS εμφανίζει μειωμένη ανοχή της γλυκόζης, το φαινόμενο αυτό δεν παρατηρείται στην πλειο­ψηφία των ασθενών. Ποιοί είναι οι παράγοντες που ξεχωρίζουν τις γυναίκες με αντίσταση στην ινσουλίνη, οι οποίες αναπτύσσουν μειωμένη α­νοχή της γλυκόζης από εκείνες που συνεχίζουν να διατηρούν φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης; Οι διαταραχές στην έκκριση της ινσουλίνης διαδρα­ματίζουν σημαντικό ρόλο στην προδιάθεση για α­νάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη στο ΡCOS. Οι αρχικές ενδείξεις για δυσλειτουργία των β-κυττάρων (του πανκρέατος) στο ΡCOS, προήλθαν από αναλύσεις των βασικών και των ύστερα από γεύμα εκκριτικών απαντήσεων της ινσουλίνης σε γυναίκες με ΡCOS, σε σύγκριση με ομάδα μαρτύρων με α­ντίστοιχο βάρος και φυσιολογικά επίπεδα ανδρο­γόνων. Η συνολική εκκριτική απάντηση της ινσουλίνης στα γεύματα ήταν σημαντικά ελαττω­μένη στις γυναίκες με ΡCOS, γεγονός που οφει­λόταν μάλλον στη μείωση του εύρους των σχετιζομένων με το γεύμα εκκριτικών επεισοδί­ων παρά στη μείωση του αριθμού των εκκριτικών επεισοδίων. Ο τρόπος αυτός της απάντησης, ο οποίος μοιάζει περισσότερο με εκείνον του σακ­χαρώδη διαβήτη τύπου 2, παρά με εκείνον της α­πλής παχυσαρκίας, είναι αξιοσημείωτος, όσον αφορά το γεγονός ότι παρουσιάζεται σε μη δια­βητικές γυναίκες με ΡCOS (16). Αναφέρθηκε, στη συνέχεια, ότι οι γυναίκες με ΡCOS παρουσίαζαν παρόμοιες, ή, ακόμη, και έ­ντονες ταχείες απαντήσεις της ινσουλίνης κατά τη διάρκεια μιας τροποποιημένης ενδοφλέβιας δο­κιμασίας ανοχής στη γλυκόζη (IVGGΤ). Ο τρόπος αυτός της απάντησης οδήγησε ορισμένους ερευ­νητές στο συμπέρασμα ότι η λειτουργία των β-κυτ-τάρων στο ΡCOS είναι φυσιολογική. Εντούτοις, η έκκριση της ινσουλίνης εκφράζεται καλύτερα σε σχέση με το μέγεθος της συνυπάρχουσας αντί-

στασης στην ινσουλίνη (17) Το αποτέλεσμα των μετρήσεων αυτών μπορεί να εκφρασθεί ποσοτι­κά με έναν δείκτη, που ονομάζεται «δείκτης δια­θεσιμότητας» και να σχετισθεί ως εκατοστιαία αναλογία στην υπερβολική καμπύλη συσχέτισης των μετρήσεων, οι οποίες έχουν ληφθεί σε φυ­σιολογικά άτομα. Με τον τρόπο αυτό βρέθηκε ό­τι μια υποομάδα γυναικών με ΡCOS παρουσιάζει εκκριτική δυσλειτουργία των β-κυττάρων. Με α­πόλυτους όρους, οι γυναίκες με ΡCOS εμφανί­ζουν φυσιολογική έκκριση ινσουλίνης πρώτης φάσης σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Αντί­θετα, όταν η έκκριση ινσουλίνης πρώτης φάσης αναλύεται σε σχέση με το βαθμό αντίστασης στην ινσουλίνη, οι γυναίκες με PCOS παρουσιάζουν σημαντική μείωση της λειτουργίας των β-κυττά­ρων. Η μείωση αυτή είναι ιδιαίτερα εκσεσημασμέ-νη σε γυναίκες με ΡCOS, οι οποίες έχουν συγγενή πρώτου βαθμού με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: η μέση τιμή του δείκτη διαθεσιμότητας στις γυ­ναίκες με ΡCOS και οικογενειακό ιστορικό σακ­χαρώδη διαβήτη τύπου 2 είναι στην 8η εκατοστιαία θέση, ενώ στις γυναίκες με ΡCOS χω­ρίς οικογενειακό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύ­που 2 είναι στη 33η εκατοστιαία θέση (ρ<0,05) (18,19).

Η λειτουργία των β-κυττάρων του παγκρέατος στο ΡCOS έχει εκτιμηθεί ποσοτικά με δύο τρόπους:

Ο πρώτος έγινε με την αξιολόγηση της εκκριτικής απάντησης της ινσουλίνης στη βαθμιαία αύξηση της γλυκόζης του ορού, ενώ ο δεύτερος με τον έ­λεγχο της ικανότητας των β-κυττάρων να προσαρ-μόζονται και να απαντούν σε προκλητές διακυμάνσεις των επιπέδων της γλυκόζης ορού.

Τα αποτελέσματα των δύο αυτών προκλητών ε­ρεθισμάτων ήταν σε συμφωνία. Υπήρχε, δηλα­δή, διαταραχή στην έκκριση της ινσουλίνης στα άτομα με ΡCOS και οικογενειακό ιστορικό σακ­χαρώδη διαβήτη τύπου 2, σε σύγκριση με ομά­δα ελέγχου, όταν η έκκριση αυτή εκφράσθηκε σε σχέση με το βαθμό της αντίστασης στην ινσου­λίνη.

Τέλος, έχει αναφερθεί πρόσφατα ότι, όταν οι γυναίκες με ΡCOS και οι συγγενείς τους πρώ­του βαθμού χωρίς κλινικό σακχαρώδη διαβήτη, ελέγχθηκαν με ΙVGIT (ενδοφλέβια δοκιμασία ανοχής στην γλυκόζη) υπήρξε σημαντική συσχέ­τιση ανάμεσα στην ταχεία απάντηση της ινσου­λίνης και στην ενδοφλέβια χορήγηση της γλυκόζης, που αποτελεί μέτρο της λειτουργίας των β-κυττάρων μεταξύ αδελφών. Υπήρχε, ακόμη, μι­κρότερη, αλλά σημανπκή συσχέτιση μεταξύ αδελ­φών, όταν η μέτρηση αυτή σχετίσθηκε με το βαθμό της αντίστασης στην ινσουλίνη. Οι μετρή σεις αυτές δεν παρουσίαζαν συσχέτιση ανάμεσα στο ζευγάρι ή ανάμεσα στους γονείς και τα παι­διά τους (20).

Τα παραπάνω αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι ο κίνδυνος για την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβή­τη τύπου 2 στο ΡCOS, που ξεκινά από την αντί­σταση στην ινσουλίνη, ενδυναμώνεται από διαταραχές στην έκκριση της ινσουλίνης. Επιπλέ­ον, το ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε συγγενή πρώτου βαθμού φαίνεται ότι προσδιο­ρίζει μια υποομάδα γυναικών με ΡCOS, που εμ­φανίζει τις περισσότερο σοβαρές διαταραχές στη λειτουργία των β-κυττάρων. Αν ληφθούν υπόψη όλα μαζί τα παραπάνω ευρήματα, καθιερώνεται η άποψη ότι υφίσταται υψηλός βαθμός κληρονο­μικότητας στη λειτουργία των β-κυττάρων, ιδιαί­τερα όταν η λειτουργία αυτή εξετάζεται σε σχέση με την ευαισθησία στην ινσουλίνη μεταξύ μη δια­βητικών μελών από οικογένειες με οικογενή σακ­χαρώδη διαβήτη τύπου 2 (18).

Υπέρταση

Οι γυναίκες με ΡCOS έπρεπε να εμφανίζουν υ­ψηλού βαθμού προδιάθεση για ανάπτυξη αρτη­ριακής υπέρτασης, λόγω της χαρακτηριστικής παχυσαρκίας και της αντίστασης στην ινσουλίνη. Εντούτοις, η παρουσία αυξημένης συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης δεν είναι συχνό εύρημα στις γυναίκες με ΡCOS κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής τους ηλικίας. Η σύγκριση της αρτηριακής πίεσης ανάμεσα σε γυναίκες με ΡCOS και σε ομάδα μαρτύρων αντίστοιχων σω­ματικών χαρακτηριστικών, με τη χρήση ηχοκαρ­διογραφήματος και 24ωρης καταγραφής της αρτηριακής πίεσης, έδειξε ότι οι γυναίκες με ΡCOS δεν παρουσίαζαν διαφορές στα επίπεδα της συ­στολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης ή στη μάζα της αριστερής κοιλίας από τις μάρτυ­ρες, παρά το γεγονός ότι εμφάνιζαν σημαντικά με­γαλύτερη αντίσταση στην ινσουλίνη (21). Είναι, όμως, ενδεχόμενο οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης ή της μάζας της αριστερής κοιλίας να μην αποτελούν επαρκώς ευαίσθητους δείκτες για την ανίχνευση ήπιων επιδράσεων, άμεσων ή έμμε­σων, της υπερινσουλιναιμίας στην αγγειακή αντί­σταση. Με την πάροδο της ηλικίας, η αντίσταση στην ινσουλίνη και η δευτερογενής υπερινσουλι-ναιμία μπορεί να διαδραματίζουν ουσιαστικό ρόλο στην ανάπτυξη υπέρτασης και αθηροσκληρωτι κής αγγειακής νόσου. Έτσι, υπάρχουν στοιχεία που στηρίζουν την άποψη ότι σε μεγαλύτερη η­λικία η υπέρταση είναι τρεις φορές συχνότερη σε γυναίκες με ΡCOS από ό,τι, σε φυσιολογικές γυ­ναίκες (4).

Η παθογένεια της υπέρτασης στο ΡCOS, και σε άλλες καταστάσεις με αντίσταση στην ινσουλίνη, είναι σύνθετη. Η ινσουλίνη δρά ως αγγειοδιασταλ­τικός παράγοντας, αφού επάγει την παραγωγή του υποξειδίου του αζώτου (ΝΟ) από το ενδοθή­λιο. Το ΝΟ, με τη σειρά του, προκαλεί αύξηση της συγκέντρωσης της κυκλικής μονοφωσφορικής γουανοσίνης (GΜΡ), η οποία δρα ως ισχυρός αγ-γειοδιαστολέας. Η αντίσταση, λοιπόν, στη δρά­ση της ινσουλίνης στο επίπεδο του αγγειακού ενδοθηλίου μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυ­ξη αρτηριακής υπέρτασης. Σε φυσιολογικούς αν­θρώπους, αλλά και σε πειραματόζωα, η έγχυση ινσουλίνης προκαλεί αγγειοδιαστολή. Εντούτοις, όταν υπάρχει αντίσταση στην ινσουλίνη, κυριαρχεί η αγγειοσύσπαση (22).

Η υπερινσουλιναιμία μπορεί, επίσης, να έχει ως αποτέλεσμα τη διατήρηση της υπέρτασης, διαμέ­σου της διεγερτικής δράσης της ινσουλίνης στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα, που οδηγεί, σε αυξημένη καρδιακή παροχή, σε αγγειοδιαστολή και σε αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου από τους νεφρούς. Οι άλλες επιδράσεις του υποξει­δίου του αζώτου, που περιλαμβάνουν την ανα­στολή της ανάπτυξης, τη μετανάστευση των αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων και τη μείω­ση της αγγειακής φλεγμονώδους αντίδρασης, μπορεί να είναι ελαττωμένες, όταν υπάρχει αντί­σταση στην ινσουλίνη. Το ΝΟ αναστέλλει, ακό­μη, τη θρόμβωση, εμποδίζοντας τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και ενδυναμώνοντας την ικα­νότητα της προστακυκλίνης να αναστέλλει τη συσ­σώρευση των αιμοπεταλίων. Έτσι, η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να αποτελεί μεσολαβητή μιας αλληλουχίας γεγονότων, που καθιστούν τις γυναίκες με ΡCOS επιρρεπείς στην ανάπτυξη αρ­τηριακής υπέρτασης και αθηροσκλήρωσης (4).

Μακροαγγειακή νόσος και θρόμβωση: ο ρόλος του ΡΑΙ-1 στο ΡCOS

Η ινωδόλυση μέσα στα αγγεία ρυθμίζεται από τον ιστικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (t-ΡΑ). Ο παράγοντας αυτός προέρχεται από τα ενδο­θηλιακά κύτταρα και προκαλεί την ενεργοποίη ση του πλασμινογόνου και, στη συνέχεια, το σχη­ματισμό πλασμίνης. Ο αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (ΡΑΙ-1) είναι πρωτεάση, η οποία περιέχει σερίνη και παράγε­ται από το ήπαρ και από τα ενδοθηλιακά κύττα­ρα. Έχει τη δυνατότητα να συνδέεται με τον t-ΡΑ και να εξουδετερώνει τη δράση του. Ποσοστό υ­ψηλότερο από το 90% του ανοσοενεργού ΡΑΙ-1 στο αίμα είναι αποθηκευμένο στα αιμοπετάλια. Με την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων ο ΡΑΙ-1 ε­κλύεται, μαζί με άλλους φυσιολογικούς μεσολα­βητές, οι οποίοι αναστέλλουν τη λύση των βρόμβων στη γέννηση τους. Υπάρχει ομοιοστα-τική ισορροπία ανάμεσα στα επίπεδα και στη δρα­στικότητα των t-ΡΑ και ΡΑΙ-1, οι οποίοι ελέγχουν την τοπική ινωδολυτική δραστηριότητα στην εν-δοαυλική επιφάνεια των αγγείων. Η ομοιοστατική ισορροπία προλαμβάνει την ανάπτυξη θρόμβωσης και απόφραξης των αγγείων, καθώς ο ΡΑΙ-1 ρυθμίζει την απομάκρυνση εναποθέσε­ων ινικής από τα αγγεία. Η ανισορροπία, που ευ­νοεί τη σχετική περίσσεια του ΡΑΙ-1, θα έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη ινωδολυτική δραστηριό­τητα και την προδιάθεση για σχηματισμό θρόμ­βων, θέτοντας τους ασθενείς σε κίνδυνο για υποτροπιάζουσα θρομβωτική νόσο (4). Πολλοί παράγοντες, που σχετίζονται με το ΡCOS, έχουν, επίσης, σχετισθεί με μειωμένη ινωδολυ­τική δραστηριότητα. Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η υπερλιπιδαιμια. Οι συγκεντρωσετς τον ΡΑ1 -1 στο ΡCOS μπορεί να είναι τόσο υψη­λές, ή ακόμη υψηλότερες από εκείνες που εμφα­νίζονται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η αύξηση αυτή του ΡΑΙ-1 είναι ενδεχό­μενο να αποτελεί έναν από τους αρκετούς παρά­γοντες, που θέτουν τις γυναίκες με ΡCOS σε κίνδυνο για μακροαγγειακή νόσο. Οι ερευνητές συμφωνούν ότι η μειωμένη ινωδολυτική δραστη­ριότητα στις καταστάσεις αυτές έχει σχετισθεί με αυξημένη πρωτεΐνη ΡΑΙ-1 και αυξημένη λειτουρ­γική δραστηριότητα ΡΑΙ-1. Δεν συμφωνούν όμως απόλυτα, όσον αφορά την ανεύρεση διαταραχών στις συγκεντρώσεις της πρωτείνης t-ΡΑ στο πλά­σμα. Αρκετές, πρόσφατες, μελέτες έχουν τεκμη­ριώσει την ύπαρξη αυξημένων επιπέδων ΡΑΙ-1 σε γυναίκες με ΡCOS. Σε μια μελέτη παρατηρή­θηκαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα ΡΑΙ-1 σε λεπτόσωμες γυναίκες με ΡCOS και ακραίες εμμηνορρυσιακές διαταραχές, σε σύγκριση με γυναίκες με PCOS και φυσιολογικούς εμμηνορρυσιακούς κύκλους (23). Η παρατήρη­ση αυτή, καθιστά ελκυστική την υπόθεση ότι έ­νας κοινός παράγοντας, ενδεχομένως η υπερινσουλιναιμία, θα μπορούσε να είναι υπεύ­θυνη για την ανωοθυλακιορρηξία και για την αύ­ξηση των επιπέδων του ΡΑΙ-1, που παρατηρούνται στις γυναίκες με ΡCOS. Η ινσουλίνη και η προ-ινσουλίνη διαδραματίζουν ρυθμιστικό ρόλο στην παραγωγή του ΡΑΙ-1 από τα ηπατικά και από τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Έ­χει αποδειχθεί η ύπαρξη ισχυρής θετικής συσχέ­τισης ανάμεσα στα επίπεδα της ινσουλίνης και στη δραστικότητα του ΡΑ1-1 σε φυσιολογικές γυναί­κες, σε παχύσαρκες γυναίκες και σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.0 παρόμοιος με την ινσουλίνη αυξητικός παράγοντας 1 (IGF-1) ασκεί συνεργητική δράση στη ρύθμιση της παραγωγής του ΡΑΙ-1. Μείωση των επιπέδων της ινσουλίνης, ύστερα από νηστεία ή ύστερα από χορήγηση μετ-φορμίνης ή τρογλιταζόνης, οδηγεί, σε χαμηλότερα επίπεδα και σε χαμηλότερη δραστικότητα του ΡΑΙ-1 . Έτσι, η θεραπεία γυναικών με ΡCOS με τρο-γλιταζόνη οδήγησε σε μείωση της συγκέντρωσης του ΡΑΙ-1 στο αίμα κατά 31% και σε μείωση της λειτουργικής δραστικότητας τον ΡΑΙ-1 κατά 50%, τα οποία παρουσίαζαν σημαντική συσχέτιση με την ελάττωση των επιπέδων της ινσουλίνης κα­τά τη διάρκεια της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης από το στόμα (ΟGΤΤ). Το εύρημα αυτό συμφω­νεί με τη θέση του προτεινόμενου άμεσου ρόλου της ινσουλίνης στη ρύθμιση της έκφρασης του ΡΑΙ-1. Παρατηρήθηκε, επίσης, ήπια μείωση των επιπέδων του t-ΡΑ (15%). Εντούτοις, η ινωδολυ-τική δραστηριότητα στο αίμα, που αποδίδεται στον t-ΡΑ, δεν μεταβλήθηκε ύστερα από θερα­πεία με τρογλιταζώνη. Θα ήταν δυνατόν να ανα­μένεται βελτιωμένη ινωδολυτική απάντηση στη θρόμβωση ως αποτέλεσμα της σημαντικής ελάτ­τωσης των επιπέδων και της δραστικότητας του ΡΑΙ-1, ύστερα από θεραπεία με φάρμακα που ευαισθητοποιούν τους περιφερειακούς ιστούς στη δράση της ινσουλίνης (23-26).

Δυσλιπιδαιμία

Οι γυναίκες με ΡCOS εμφανίζουν, συχνά, υπερ-τριγλυκεριδαιμία, αυξημένα επίπεδα λιποπρωτε-ΐνης πολύ χαμηλής πυκνότητας (VLDL) και LDL και χαμηλές τιμές ΗDL-χοληστερόλης, λιπιδική δηλαδή, εικόνα παρόμοια με εκείνη που παρά τηρείται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύ­που 2.

Διάφορα υποκλάσματα των λιπιδίων μπορεί να εμφανίζουν μεγαλύτερη αθηρογόνο δυνατότητα, λόγω μεταβολών στη σύσταση τους σε λιπίδια και απολιποπρωτεΐνη. Έχει αναφερθεί ότι η σύνθε­ση της ΗDL-χοληστερόλης σε παχύσαρκα άτο­μα με ΡCOS, είναι τροποποιημένη, με ελάττωση των λιπιδίων σε σχέση με τις πρωτείνες, με ση­μαντικές μειώσεις της ΗDL-χοληστερόλης, όσον αφορά την απολιποπρωτεΐνη Α-1 και τα φωσφο-λιπίδια, όσον αφορά την απολιποπρωτεΐνη Α-1. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν μειωμένη δυ­νατότητα για απομάκρυνση της χοληστερόλης α­πό τους ιστούς, με ελαττωμένη αντιαθηρογόνο ικανότητα (27).

Η αντίσταση στην ινσουλίνη και η υπερωδρογο-ναιμία έχουν εμπλακεί στην παθογένεια των δια-ταρχών των λιπιδίων στο PCOS. Η τεστοστερόνη μειώνει τη δραστικότητα της λιποπρωτεϊνικής λι-πάσης στα κοιλιακά λιποκύτταρα, ενώ η αντίστα­ση στην ινσουλίνη ελαττώνει την ικανότητα της ινσουλίνης να ασκεί την αντιλιπολυτική της επί­δραση, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της δραστι­κότητας των λιποπρωτεϊνών και των ηπατικών λιπασών. Οι διαταραχές αυτές αναπληρώνονται με τη μειωμένη δραστικότητα της πρωτεϊνικής με­ταφοράς των εστέρων της χοληστερόλης (4). Υπάρχουν στοιχεία που στηρίζουν την άποψη ότι ο ρόλος της αντίστασης στην ινσουλίνη στην παθογένεια των διαταραχών των λιπιδίων είναι σημαντικός. Έτσι, στις γυναίκες με υπερανδρο-γοναιμία η καταστολή των επιπέδων της οιστρα-διόλης και της τεστοστερόνης με Gn-RΗ-ανάλογα δε μεταβάλλει τις βασικές λιπιδικές διαταραχές. Η λιπιδική εικόνα, δηλαδή, παραμένει διαταραγ­μένη και σχετίζεται με τον βαθμό της αντίστασης στην ινσουλίνη. Επιπλέον, ύστερα από προσαρ­μογή για την ηλικία, τον δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) και τα επίπεδα των ανδρογόνων, η ινσου­λίνη νηστείας ήταν η σημαντική μεταβλητή για τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων και της απολιποπρω-τεΐνης Α-1 στο ΡCOS (28, 29). Μολονότι φαίνε­ται λογικό ότι οι διαταραχές αυτές των λιπιδίων στο ΡCOS μπορεί να προκαλέσουν αύξηση του κινδύνου για νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα, υπάρχουν λίγα δεδο­μένα στη βιβλιογραφία, που επιβεβαιώνουν τη σκέψη αυτή. Με τη χρήση ενός προτύπου ομα­δικής πρόβλεψης έχει εκτιμηθεί ότι το έμφραγμα του μυοκαρδίου θα ήταν επτά φορές συχνότερο σε γυναίκες με ΡCOS, σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό (22, 30, 31). Η συνάρτηση του κινδύ­νου παρουσίαζε εξάρτηση από την ηλικία, με ε­κτιμώμενο σχετικό κίνδυνο 4,2 για την ανάπτυξη ισχαιμικής καρδιακής νόσου σε γυναίκες με ΡCOS, ηλικίας 40-49 ετών, και σχετικό κίνδυνο 11,0 για γυναίκες με ΡCOS, ηλικίας 50-60 ετών, σε σύγκριση με άτομα ομάδας αναφοράς, που εί­χαν αντίστοιχη ηλικία. Ο υπολογιζόμενος αυτός κίνδυνος δεν ήταν εμφανής σε μια αναδρομική με­λέτη παρακολούθησης, διάρκειας 34 ετών, 786 γυναικών, στις οποίες διαγνώσθηκε ΡCOS από το 1930 έως το 1979. Ενδιαφέρον παρουσιάζει μια σημαντική αύξηση θανάτων, στους οποίους ο σακχαρώδης διαβήτης θεωρήθηκε ως συμβάλ­λουσα αιτία (32).

Η εκτίμηση 102 γυναικών, που υποβλήθηκαν σε καθετηριασμό των στεφανιαίων αρτηριών, για ση­μεία και συμπτώματα περίσσειας ανδρογόνων, έδειξε ότι η υπερτρίχωση ήταν συχνότερη στις γυ­ναίκες στις οποίες επιβεβαιώθηκε στεφανιαία αρ-τηριακή νόσος. Επιπλέον, οι γυναίκες με πολυκυστική εμφάνιση των ωοθηκών στο υπε­ρηχογράφημα, οι οποίες υποβλήβηκαν σε στεφα­νιαία αρτηριογραφία, βρέθηκαν να εμφανίζουν πιο εκτεταμένη στεφανιαία αρτηριακή νόσο, σε σύγκριση με γυναίκες που παρουσίαζαν φυσιο­λογική μορφολογία των ωοθηκών (33). Τέλος, το πάχος του έσω και του μέσου χιτώνα των καρω­τίδων βρέθηκε σημαντικά μεγαλύτερο σε γυναί­κες με ΡCOS ύστερα από την ηλικία των 40 ετών, σε σύγκριση με μάρτυρες, γεγονός συμβατό με τη θέση του αυξημένου κινδύνου υποκλινικής α­θηροσκλήρωσης σε γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών (34).

Αποφρακτική άπνοια ύπνου (Ο5Α)

Η αποφρακτική άπνοια του ύπνου δεν είναι με­ταβολική διαταραχή. Μπορεί, όμως, να εκληφθεί ότι συνδέεται με ένα αριθμό μεταβολικών διατα­ραχών, που παρατηρούνται, συχνά, στο ΡCOS. Οι παχύσαρκες γυναίκες με ΡCOS, για παρά­δειγμα, εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για ΟδΑ (35). Με βάση την αυξημένη επίπτωση της ΟSA στους άνδρες, και τα πρόσφατα στοιχεία ότι τα αν­δρογόνα μπορεί να παίζουν ρόλο στην αυξημέ­νη επίπτωση της ΟSA στους άνδρες, παχύσαρκες γυναίκες με ΡCOS και ομάδα ελέγχου με αντίστοι­χη ηλικία και βάρος, υποβλήθηκαν σεπολυ-υπνο-

γραφία κατά τη διάρκεια της νύχτας. Οι γυναίκες με ΡCOS παρουσίαζαν σημαντικά υψηλότερο δεί­κτη άπνοιας-υπόπνοιας και ήταν πιθανότερο να έχουν συμπτωματικό σύνδρομο ΟSA. Η άπνοια - υπόπνοια παρουσίαζε συσχέτιση με τη σχέση μικρότερη περιφέρεια μέσης προς μεγαλύτερη πε­ριφέρεια ισχίων (waist-to-hip-ratio), καθώς και με τα επίπεδα της ολικής και της ελεύθερης τεστο­στερόνης. Έχει, ακόμη, αναφερθεί ότι οι διαταρα­χές της αναπνοής κατά τον ύπνο και η σημαντική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι συχνό­τερες στις γυναίκες με PCOS, σε σύγκριση με ο­μάδα ελέγχου γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι, ενδεχομένως, παράγοντας κινδύνου για την ύπαρξη των διατα­ραχών της αναπνοής κατά τον ύπνο σε γυναίκες με PCOS (36).

Δεν είναι βέβαιο αν υπάρχει αιτιολογική σχέση α­νάμεσα στην ΟSA και στη νοσηρότητα και θνη­σιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα. Εντούτοις, πρόσφατα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η ΟSA ενδέχεται να αυξάνει έμμεσα τον κίνδυνο νοσηρότητας και θνησιμότητας από καρδιαγγεια­κά νοσήματα. Δείκτης άπνοιας, για παράδειγμα, με πέντε ή περισσότερα επεισόδια την ώρα είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση της αρτηριακής πίε­σης στα άτομα αυτά, σε σύγκριση με άτομα που ροχάλιζαν ή με φυσιολογικά άτομα. Παρόμοια συ­σχέτιση, μεταξύ άπνοιας-υπόπνοιας και συστο­λικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης έχει παρατηρηθεί και κατά τη διάρκεια των ωρών της αφύπνισης. Επιπλέον, η μείωση στον κορεσμό του οξυγόνου κατά 10% στη διάρκεια τον ύπνου εμφάνιζε γραμμική συσχέτιση με την αύξηση του κινδύνου για υπέρταση (4). Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η ΟSΑ μόνον δεν είναι αρκετή για την πρόκληση μόνιμα αυξημένων πιέσεων στο δίκτυο της πνευμονικής αρτηρίας. Η υποξία κατά τη διάρκεια της ημέρας, ως απο­τέλεσμα της παχυσαρκίας ή μιας υποκείμενης πνευμονικής νόσου, είναι, επίσης, απαραίτητες για την ανάπτυξη μόνιμης πνευμονικής υπέρτα­σης. Οι συχνότερες και σημαντικότερες ανωμα­λίες του καρδιακού ρυθμού, που σχετίζονται με την ΟSΑ, είναι η σοβαρή βραδυκαρδία και η κοι­λιακή ασυστολία για πάνω από 10 δευτερόλεπτα. Οι διαταραχές στη φυσιολογία, που σχετίζονται με την ΟSΑ (υποαερισμός, υποξαιμία, αναπνευ­στική οξέωση, βίαια εισπνευστική προσπάθεια έ­ναντι κλειστού αεραγωγού), οδηγούν σε διέγερση του παρασυμπαθητικού συστήματος και σε δια ταραχές του καρδιακού ρυθμού. Τέλος, υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα που στηρίζουν την υπόθεση ότι η Ο3Α συμβάλλει στη νοσηρότητα από αγγεια­κά νοσήματα, όπως το έμφραγμα του μυοκαρδί­ου και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Φαίνεται, λοιπόν, ότι οι παχύσαρκες γυναίκες με ΡCOS παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για ΟSΑ και για το λόγο αυτό πρέπει να ερωτώνται προ­σεκτικά, σχετικά με τα πιθανά συμπτώματα δια­ταραχών της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου (35). Σημειώνεται, πάντως, ότι παραμένει υποθετικό εάν η αποφρακτική άπνοια του ύπνου αυξάνει, στις γυναίκες με ΡCOS, τον κίνδυνο για συστηματική υπέρταση και, ως εκ τούτου, για νο­σηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νο­σήματα.

Κατά συνέπεια, οι μεταβολικές διαταραχές που παρατηρούνται στο ΡCOS φαίνεται ότι αυξάνουν τον κίνδυνο για την ανάπτυξη δυσανεξίας στη γλυ­κόζη, τον κίνδυνο για την ανάπτυξη διαταραχών των λιπιδίων του ορού, καθώς και τον κίνδυνο για την εμφάνιση νοσημάτων των μεγάλων αγγείων. Η πρόοδος στην κατανόηση της παθογένειας της αντίστασης στην ινσουλίνη, η οποία βρίσκεται κά­τω από την ανάπτυξη των επιπλοκών αυτών, ο­δήγησε στη χρήση νέου τύπου θεραπειών, με κύριες, ανάμεσα σε αυτές, τα φάρμακα που μειώ­νουν τα επίπεδα της ινσουλίνης. Ο τελικός ρόλος των παραγόντων αυτών στη θεραπεία του ΡCOS και οι μεταβολικές τους επιπτώσεις παραμένουν, ακόμη, υπό διερεύνηση (7).

Κλινικές και θεραπευτικές επιπτώσεις

Οι μεταβολικές επιπτώσεις του ΡCOS μπορεί να θέτουν τις νέες γυναίκες σε κίνδυνο για πρόωρη ανάπτυξη νοσημάτων των μεγάλων αγγείων. Η αντιμετώπιση του ΡCOS στο μέλλον πρέπει να αλλάξει από απλή συμπτωματική αντιμετώπιση, σε πρωτογενή πρόληψη της χρόνιας νόσου, μέ­σω ελαχιστοποίησης των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο.

Οι γυναίκες με ΡCOS πρέπει να εξετάζονται προ­σεκτικά για την παρουσία παχυσαρκίας, υπέρτα­σης, δυσλιπιδαιμίας, αντίστασης στην ινσουλίνη και δυσανεξίας στη γλυκόζη. Αρκετοί ερευνητές υποστηρίζουν την άποψη ότι πρέπει να γίνεται έ­λεγχος για την εκτίμηση της ανοχής στη γλυκό­ζη και για σακχαρώδη διαβήτη σε όλες τις γυναίκες με ΡCOS.

Είναι ορθό να χρησιμοποιείται το τυποποιημένο ΟGΤΤ στις γυναίκες με ΡCOS, οι ο­ποίες είναι παχύσαρκες, παρουσιάζουν σημεία αντίστασης στην ινσουλίνη (μελανίζουσα ακάν-θωση) ή εμφανίζουν οικογενειακό ιστορικό σακ­χαρώδη διαβήτη τύπου 2 (37). Τα επίπεδα της γλυκόζης νηστείας στον ορό δεν παρουσιάζουν καλή συσχέτιση με τα αποτελέσματα του ΟGΤΤ στον πληθυσμό αυτό των γυναικών.

Δεν πρέπει, λοιπόν, να βασίζεται κανείς στα επίπεδα γλυκό­ζης νηστείας, για τον έλεγχο γυναικών, για τις ο­ποίες πιστεύεται, ότι βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για την ανάπτυξη διαταραγμένης ανοχής στη γλυ­κόζη και σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον, πρέπει να γίνεται έλεγχος των λιπιδίων του ορού. Πρέ­πει, δηλαδή, να προσδιορίζονται, οι υποκατηγο­ρίες των λιπιδίων του ορού σε νηστεία, καθώς και τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων. Οι τιμές της ολι­κής χοληστερόλης αποτελούν λιγότερο ευαίσθητο δείκτη για την ανίχνευση αθηρογόνων ανωμα­λιών, που είναι συχνές σε γυναίκες με PCOS.

Οι γυναίκες με ΡCOS πρέπει να λαμβάνουν κα­τάλληλες οδηγίες σχετικά με αλλαγές στον τρό­πο ζωής τους οι οδηγίες αυτές περιλαμβάνουν τη ρύθμιση του βάρους του σώματος, την άσκη­ση, την καλή διατροφή και τη διακοπή του καπνί­σματος. Η απώλεια βάρους πρέπει να ενθαρρύνεται σε παχύσαρκες γυναίκες με ΡCOS. Η τήρηση των απαραίτητων αλλαγών οδηγεί, εν­δεχομένως, στη μείωση της αντίστασης στην ιν­σουλίνη, στη μείωση των επιπέδων της ινσουλίνης και στην αναστροφή ορισμένων μετα­βολικών διαταραχών. Σημειώνεται ότι η ήπια α­πώλεια βάρους βελτιώνει την εμμηνορρυσιακή λειτουργία και τη γονιμότητα (38).

Η αντιμετώπι­ση της υπέρτασης και των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα πρέπει να ακολου­θεί τις στρατηγικές που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη, δεδομέ­νου ότι οι δείκτες κινδύνου για καρδιαγγειακά νο­σήματα είναι παρόμοιοι (4).

Οι ιατροί πρέπει να τονίζουν τη μακροχρόνια προ­στατευτική επίδραση της αντιϋπερτασικής θερα­πείας σε ασθενείς που χρειάζονται τη θεραπεία αυτή. Η επιλογή του αντιϋπερτασικού παράγοντα μπορεί, αρχικά, να περιλαμβάνει τη χρήση ενός αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου, ο οποί­ος επιβραδύνει την εξέλιξη της μικρολευκωματι-ναιμίας και της νεφροπάθειας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η σπιρονολακτόνη αποτελεί, επίσης, έναν παράγοντα, του οποί­ου η χρήση είναι δικαιολογημένη σε ασθενείς με υπερτρίχωση, που θα ωφεληθούν από την κατά­ληψη των υποδοχέων των ανδρογόνων. Όσον αφορά τους άλλους παράγοντες, πρέπει να λαμ­βάνεται υπόψη η δυνατότητα τους να επηρεάζουν τη λιπιδική εικόνα ή και την ευαισθησία στην ιν­σουλίνη (4).

Δεν υπάρχουν αντικειμενικά στοιχεία ότι η καθημερινή θεραπεία με ασπιρίνη σε γυναί­κες με ΡCOS ασκεί ευεργετική επίδραση στην ε­πιβράδυνση της εξέλιξης της μακροαγγειακής νόσου, μολονότι η προφυλακτική αυτή στρατη­γική χρησιμοποιείται από πολλούς ιατρούς για την αντιμετώπιση των ασθενών με σακχαρώδη δια­βήτη τύπου 2. Σε μια πρόσφατη μεταανάλυση 145 μελετών, με τυχαιοποιημένη σχεδίαση, που πε­ριλάμβαναν 4500 ασθενείς με διαβήτη, η χρήση της ασπιρίνης, σε χαμηλή δοσολογία, μείωσε τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα από καρδιαγγεια­κά νοσήματα.

Όσον αφορά τη δυσλιπιδαιμία και το δυνητικό κίν­δυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα, πολλοί πιστεύ­ουν ότι οι γυναίκες με ΡCOS πρέπει να θεωρούνται παρόμοιες με εκείνες που παρουσιά­ζουν διαταραχές της αντίστασης στην ινσουλίνη και σακχαρώδη διαβήτη. Έτσι, πρέπει να χρησι­μοποιούνται κατάλληλες τροποποιήσεις στον τρό­πο ζωής και στη διατροφή, καθώς και φαρμακολογικές παρεμβάσεις, με σκοπό την ε­πίτευξη των τιμών στόχων που τέθηκαν από το Εθνικό Πρόγραμμα Εκπαίδευσης για τη χοληστε­ρόλη των Ηνωμένων Πολιτειών. Η ποιότητα και η ποσότητα συγκεκριμένων υποτύπων λιποπρωτεϊνών πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, για την ε­πιτυχία λιπιδικής εικόνας μέσα στα φυσιολογικά όρια. Τα φάρμακα που ευαισθητοποιούν τους περιφε­ρειακούς ιστούς στη δράση της ινσουλίνης (μετ-φορμίνη, θειαζολιδινεδιόνες) μπορεί να κερδίσουν σημαντικότερο ρόλο στην αντιμετώπτση των γυ­ναικών με ΡCOS στο μέλλον.

Τα φάρμακα αυτά εμφανίζουν πολλές, δυνητικές, ευεργετικές δρά­σεις στη μεταβολική εικόνα και, κατά συνέπετα, στον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα, που περιλαμβάνουν τη μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη στους περιφερειακούς ιστούς και την επακόλουθη μείωση των επιπέδων της ινσουλί­νης στον ορό (39). Επιπλέον, ασκούν ευεργετι­κές δράσεις στα τριγλυκερίδια, στους υπότυπους της ΗDL-χοληστερόλης, καθώς και στα επίπεδα του ΡΑΙ-1 (24). Ο οριστικός ρόλος των παραγό­ντων αυτών στη θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών και των

μεταβολικών του επιπτώσεων δεν έχει, ακόμη, προσδιορισθεί (7).


 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

I. 1.Stein IF, Leventhal ML: Amenorrhea asso­ciated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1935, 29:181-191.

Πανίδης Δ. Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωθηκων. Εκδόσεις Μελισσα, Ασπροβάλτα 1991.

3. Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller

M, Waggoner W, Boots LR, Azziz R: Preva­

lence of the polycystic ovary syndrome in

unselected black and white women of the

southeastern United States: a prospective

study. J Clin Endocrinol Metab 1998,

83:3078-3082.

4. Ehrmann DA: Metabolic aspects of Poly­

cystic Ovary Syndrome. Clinical Endocri­

nology Update - 2002 Syllabus. The Endo­

crine Society Press, Philadelphia, 2002, pp.

21-28.

5. Robinson S, Chan SP, Spacey S, Anyaoku

V, Johnston DG, Franks S: Postprandial

thermogenesis is reduced in polycystic

ovary syndrome and is associated with in­

creased insulin resistance. Clin Endocrinol

(Oxf) 1992, 36:537-543.

6. McLaughlin T, Abbasi F, Carantoni M, Schaaf P, Reaven G: Differences in insulin resis­tance do not predict weight loss in response to hypocaloric diets in healthy obese wom­en. J Clin Endocrinol Metab 1999, 84:578-581.

7. Nestler JE, Stovall D, Ak3iter N, luorno MJ,

Jakubowicz DJ: Strategies for the use of in­

sulin-sensitizing drugs to treat infertility in

women with polycystic ovary syndrome.

Fertil Steril 2002, 77:209-215.

8. Livingstone C, Collison M: Sex steroids and

insulin resistance. Clin Sci (Lond) 2002,

102:151-166.

9. Dunaif A, Thomas A: Current concepts in

the polycystic ovary syndrome. Annu Rev

Med 2001, 52:401-419.

10. Nestler JE: Obesity, insulin, sex steroids and ovulation. Int J Obes Relat Metab Dis­ord 2000, 24 Suppl 2: S71-S73 .

II. Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL,