Quantcast
user_mobilelogo


Tραϊανός Βασίλειος, επιμελητής της Δ΄ Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ

 


(Ο κ. Βασ. Τραϊανός είναι ιδιαίτερα καλά ενημερωμένος στο θέμα της γυναικείας ακράτειας των ούρων.) e-mail: [email protected]

Η γυναικεία ακράτεια των ούρων καλύπτει σήμερα ένα μέρος της ιατρικής πράξης μεγαλύτερο απ' ότι στο παρελθόν. Το 7% του γυναικείου πληθυσμού υποφέρει από ακράτεια των ούρων. Σε γυναίκες ηλικίας 35-65 αναφέρεται ακράτεια σε ποσοστό 12%, η συχνότητα εμφάνισης αυξάνεται σε 16% μεταξύ γυναικών ηλικίας άνω των 65 ετών. Στις άτοκες η ακράτεια κυμαίνεται στο 5%, 10% στις γυναίκες με ένα παιδί και 20% στις γυναίκες με πέντε παιδιά και άνω. (Κρεατσάς Γ.)

Μελέτες δείχνουν πως η ακράτεια είναι η κυριότερη αιτία των εργατοωρών που χάνονται, καλύπτοντας το 30% των περιπτώσεων σε σχέση με τις αρθριτικές καρδιακές παθήσεις και την υπέρταση. Αποτελεί τη δεύτερη αιτία εισόδου των ατόμων ηλικίας άνω των 65 ετών στα γηροκομεία.

Για να αντιληφθεί κανείς όλες τις πολύπλοκες δοκιμασίες που υπάρχουν σήμερα στη διαγνωστική και θεραπευτική προσπέλαση της δυσλειτουργίας της ούρησης απαιτούνται γνώσεις.

• Ανατομίας

• Φυσιολογίας

• Βιοχημείας

• Φαρμακολογίας

• Νευρολογίας

• και Φυσικής

Ανατομία του μηχανισμού της ακράτειας

Η ανατομία του μηχανισμού της ακράτειας ούρων στη γυναίκα είναι πολύπλοκη, αλλά μία περιληπτική αναφορά της ανατομίας είναι απαραίτητη προκειμένου να καταλήξουμε στην κατάλληλη θεραπεία. Επειδή η ακράτεια των ούρων περιλαμβάνει πολλούς τύπους, όπως ακράτεια των ούρων από προσπάθεια, επιτακτική ακράτεια,

μεικτός τύπος ακράτειας και ακράτεια από υπερπλήρωση, η κατανόηση της αιτίας της ακράτειας θα πρέπει να αναζητείται πριν από κάθε είδος θεραπείας. Εικόνα 1

 

 

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα αποτελείται από ένα ρεζερβουάρ ( την κύστη) και μια οδό αποχέτευσης υπό εκούσιο έλεγχο ( την ουρήθρα). Η λειτουργία του συστήματος είναι να αποθηκεύει και να αποβάλλει τα ούρα ( ο κύκλος ουρήσεως) και αυτή η λειτουργία διακρίνεται σε φάση πληρώσεως ( αποθήκευση) και φάση κενώσεως (αποβολή).

Η φυσιολογική κένωση της κύστεως είναι μια εκούσια πράξη η οποία έχει ως αποτέλεσμα συστολή της κύστεως και χάλαση της ουρήθρας μέχρι να αδειάσει η κύστη. Η τυπική ακολουθία των ουροδυναμικών γεγονότων παρουσιάζεται εν περιλήψει στην εικόνα 2.

 

Εικόνα 3

Η ακολουθία των γεγονότων που παρατηρούνται κατά τη φυσιολογική ούρηση. υ=Μέγιστη οθρηθρική πίεση, ΕΜG= Ηλεκτρομυογράφημα του ουρηθρικού σφιγκτήρα, Β=Ενδοκυστική πίεση, F=Ροή των ούρων. 1. Φάση πλήρωσης- η ουρηθρική πίεση, η.ενδοκυστική πίεση και το ΗΜΓ μπορεί να αυξηθούν ελαφρά όσο πλησιάζουμε προς τη χωρητικότητα. 2. Έναρξη της ούρησης - η ακολουθία είναι ΗΜΓραφική σιγή, πτώση της ουρηθρικής πίεσης και αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης. Στις γυναίκες το τελευταίο μπορεί να μη συμβεί. 3. Έναρξη της ροής των ούρων - εμφανίζεται μόλις η ενδοκυστική και ουρηθρική πίεση εξισωθούν. 4. Τερματισμός της ροής των ούρων - επισημαίνεται από αύξηση της ΗΜΓραφικής δραστηριότητας και της ουρηθρικής πίεσης. Μπορεί εδώ να υπάρξει μια παροδική αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης, η «μετά-συστολή».

(Από Τorrens και Μorrisοη 1987).

NΕΥΡΟΜΕΤΑΒΙΒΑΣΤΕΣ ΚΑΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ

Η δραστηριότητα των νευρομεταβιβαστών στα παρασυμπαθητικά και συμπαθητικά νεύρα συνοψίζεται στις εικόνες 3 και 4

 

εικονα 3 Νευρομεταβιβαση σε ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΑ και παρασυμπαθτικά νεύρα. Ακιτυλοχολίνη (Αch) και νοραδριναλίνηι (ΝΑ) «είναι οι αυτόνομοι μεταβιβαστές στις εικονιζόμενεςν θέσεις (Caine. 1984 2 ).

 

Εικόνα 4

Η απελευθέρωση της νοραδρεναλίνης και η εξουδετέρωση της.

Caine 19842

Η λειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος δεν εξαρτάται μόνον από την κατανομή των νεύρων αλλά επίσης και από την κατανομή των υποδοχέων. Η οργάνωση των σημαντικών υποομάδων υποδοχέων απεικονίζεται στην εικόνα 6 που τονίζει τη σημασία της τοπογραφικής παρουσίας των υποδοχέων, η οποία είναι διαφορετική από την κατανομή των σχετικών νεύρων.

 

Εικόνα 5

Κατανομή των αυτόνομων υποδοχέων στο ουροποιητικό σύστημα του ανθρώπου. Υποσημειώνονται περίπου οι σχετικές πυκνότητες. Οι α - υποδοχείς είναι τύπου αϊ, οι β - υποδοχείς είναι β2.

(Cain 19842)

ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Φάρμακα που προκαλούν ελάττωση των συσπάσεων της ουροδόχου κύοτεως.

1. Αντιχολινεργικοί παράγοντες

2. Μυοχαλαρωτικά

3. Αναοταλτές προοταλλανδινών

4. Ανταγωνιστές ασβεστίου

5. Απελευθερωτές των διαύλων του καλίου

6. β- Αδρενεργικοί αγωνιστές

7. Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικό

8. Πολυσπασπκοί αναστολείς

Φάρμακα που αυξάνουν την ενδοκυσπκή πίεση

1. Παρασυμπαθητικομιμητικά

2. Προσταγλανδίνες

3. α-Αδρενεργοί ανταγωνιστές

Φάρμακα που μειώνουν τις ουρηθρικές αντιστάσεις

1. α-Αδρενεργοί ανταγωνιστές

2. β-Αδρενεργοί ανταγωνιστές

3. Οιστρογόνα

Η ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΑΠΟ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ (ΑΠ) ΕΝΔΕΙΚΝΥΝΤΑΙ ΟΤΑΝ:

1. Αντενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση για λόγους υγείας

2. Η ασθενής αρνείται τη χειρουργική επέμβαση, γιατί θέλει να συμπληρώσει την

οικογένεια της.

3. Συνυπάρχει αστάθεια του εξωοτήρα σε τέτοιο βαθμό που να είναι καλύτερα

να προηγηθεί φαρμακευτική θεραπεία της ακράτειας από επείγουσα

αναγκαστική ούρηση.

4. Όταν η ακράτεια από προσπάθεια είναι μέτρια και περιστασιακή,( θεοδώρου Χ.)

Η ΠΡΩΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠ ΕΙΝΑΙ:

1. Στην παχύσαρκη ασθενή να συσταθεί απώλεια βάρους.

2. Περιορισμός της υπερβολικής λήψης υγρών.

3. Ελάττωση των τσιγάρων που καπνίζει.

Πολλές ασθενείς δεν θα χρειασθούν τίποτε άλλο.

ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ

Ασκήσεις kegel που σκοπό έχουν το δυνάμωμα των μυών του πυελικού εδάφους, ελάχιστος χρόνος άσκησης 3 μήνες. Αναφέρονται ποσοστά θεραπείας της ΑΠ μέχρι 50%. Θεωρείται επιτακτική η βοήθεια φυσιοθεραπευτών ακράτειας ούρων. Ηλεκτρική διέγερση των μυών του περινέου. Μεταλλικοί κώνοι Femina (εικόνα 7) σελ.243 είναι κώνοι με αυξανόμενο βάρος αλλά του ιδίου μεγέθους, τους οποίους τοποθετεί η πάσχουσα στον κόλπο και προσπαθεί να τους συγκρατήσει για 5-10 λεπτά συσπώντας τους μυς του περινέου.. Εάν έχει δύο επιτυχίες συνεχής συγκράτησης του κώνου, προχωράει στον επόμενο κώνο, μέχρις ότου συμπληρωθεί και ο τελευταίος κώνος βάρους ΙΟΟgr.Το 30% εγκαταλείπει την άσκηση, η θεραπευτική τους επίδραση κυμαίνεται στο 60%.

 

Κώνοι femina με αυξανόμενο βάρος.

Εικόνα 6

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Χορηγείται περιμένοντας την εγχείρηση, στο μεσοδιάστημα μεταξύ μιας αποτυχημένης εγχείρησης για ΑΠ και της επανεγχείρησης. Μερικές φορές τα αποτελέσματα είναι τόσο θετικά που συνεχίζεται η θεραπεία δια βίου. Φάρμακα που αυξάνουν τις ουρηθρικές αντιστάσεις.

α-ΑΔΡΕΝΕΡΓΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ

Δρουν στους α-υποδοχείς της περιοχής του αυχένα της κύστεως και στην ουρήθρα αυξάνοντας τον τόνο της ουρήθρας σε διάφορο βαθμό. 1) Η εφεδρίνη έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της ΑΠ σε διάφορες φαρμακευτικές μορφές.

• Χλωριούχος εφεδρίνη

• Θειική εφεδρίνη

• Νορ-φενεφρίνη

Παρενέργειες: αύξηση πίεσης αίσθημα παλμών, κεφαλαλγίες, τρόμος και καρδιακή αρρυθμία.

2) Η υδροχλωνική φαινυλ-προπανολαμίνη (ornade) χορηγείται σε δισκία και σε δόση

25-100 mg, ημερησίως αυξάνει πιθανώς την αντίσταση της ουρήθρας, επιπλοκές

μικρότερες της εφεδρίνης ( δύο φορές την ημέρα).

3) Μιντοντρίνη (Guton) είναι ένας μακράς δράσεως α-αγωνιστής, χορηγείται σε δόση

2,5 mg χ 3 ημερησίως σε ασθενή με ΑΠ.

β-Αδρενεργοί ανταγωνιστές (προπανολόλη) για την θεραπεία της ΑΠ.

Η ημερήσια δόση είναι 10 mg χ3 και τα αποτελέσματα γίνονται αισθητά μετά από 4 έως 10 εβδομάδες, δεν είναι ιδιαίτερα δημοφιλής θεραπεία, προκαλεί και πτώση της αρτηριακής πίεσης.

γ) Οιστρογόνα

Ορμονικές επιδράσεις στις «βιο-χημικές» ιδιότητες της ουρήθρας. Οι Miodrag et al μελέτησαν τον ρόλο των ορμονών στις αλλαγές του:

• Ουρηθρικού βλεννογόνου

• Της ουρηθρικής αγγείωσης

• Του συνδετικού ιστού

• Του πυελικού εδάφους

• Και του λείου ουρηθρικού μυός

Κρέμα, δισκία ή ΘΟΥ

Βελτίωση μεταβίβασης της ενδοκολπικής πίεσης στην ουρήθρα.

Μη σημαντική συσχέτιση υποκειμενικών και αντικειμενικών συμπτωμάτων

Ποσοστά θεραπείας της ακράτειας με οιστρογόνα κυμαίνεται από 44-100% Woffΐ et al Καλά κλινικά αλλά και ουροδυναμικά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί με συνδυασμένη χορήγηση α-αγωνιστών και οιστρογόνων 100 mg φαινυλ-προπανολαμίνης και κολπικά σκευάσματα οιοτριόλης kinn at al. Το επιθήλιο της ουρήθρας και του κυστικού τριγωνίου έχουν κοινή εμβρυϊκή προέλευση με τον κόλπο.

ΒΙΟΣΥΜΒΑΤΟΣ ΣΠΟΓΓΟΣ

Πρόκειται για σπόγγο από πολυβινυλική αλκοόλη ο οποίος έχει την ιδιότητα να ογκώνεται σε μέγεθος και να ωθεί τον αυχένα της κύοτεως πάνω και πίσω από την ηβική σύμφυση (Εικόνα 8).

ΠΑΝΕΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ

Οι πάνες και τα ειδικά εσώρουχα για την ακράτεια είναι πρώτο και το τελευταίο μέτρο για την αντιμετώπιση της ΑΠ. (Γ.Α. Αναοτασιάδης.)

 

 

Θέση του βιοσυμβατού σπόγγου

Εικόνα 7


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Κρεατσάς Γ., Σύγχρονη Γυναικολογία και Μαιευτική, Αθήνα 1998

2. Χ.Γ. Θεοδώρου, Ουροδυναμική και Νευρο-ουρολογία, Αθήνα 1999

3. Torrens mj, Morrison j EB. The physiology of the lower urinaty trait. Springer

- verlag, London, Berlin, 1987.

4. Caine M. The pharmacology of the urinary trait. Springer, Berlin Heidelberg

New York 1984.

5. Miodrag A., Castleden, C.E. and Vallance, T.R. : Sex hormones and the

female urinary trait. Drugs, 36: 491; 1988.

6. Wolb H., Wandt, H. and jonat, W, : Immunohistochemical evidence of

estrogen and progesterone receptors in the bemale Lower urinary trait and

Comparison with the vagina. Gynegol obstet. Invest., 32:227; 1991.

7. Kinn A.C, Lindskog, Μ : Estogens and phenylpropanolamine in Combination

bor stress urinary incontinence in postmenopausal women. Urology,

32:273;1988.

8. Αναστασιάδης Γ. Η ακράτεια από προσπάθεια στη Γυναίκα, μια καινούρια

ματιά σε ένα παλιό πρόβλημα, 1991 Θεσσαλονίκη.

Λέξεις κλειδιά: ακράτεια ούρων, ακράτεια, ουροδυναμική εξέταση

Για επικοινωνία: Βασίλειος Τραϊανός, Μαιευτήρ - Χειρουργός - Γυναικολόγος, Πατρ. Ιωακείμ 2, 564 22 Θεσσαλονίκη,

τηλ. 2310 227032, e-mail: [email protected]