Quantcast
user_mobilelogo

Πηγή Πληροφορίας:

.

Δρ Κωσταντίνος Ν. Χατζηγεωργίου

Μαιευτήρας- Χειρούργος Γυναικολόγος

Χρυσοστόμου Σμύρνης 8, 4ος όροφος

2310- 227981

Τ.Κ. 54622, Θεσσαλονίκη

www.gyn.gr/chatzigeorgiou

[email protected]

 

 

Ως καθ’έξιν αποβολές, ορίζουμε την κατάσταση που υπάρχει μετά από 3 συνεχόμενες αποβολές. Υπάρχουν κάποιες διαφοροποιήσεις σε ότι αφορά στον ορισμό, αφού πάρα πολλοί θεωρούν (ίσως όχι άδικα) πως ο έλεγχος (και η πιθανή θεραπευτική παρέμβαση) πρέπει να ξεκινήσει μετά τη δεύτερη συνεχόμενη αποβολή. Ένα άλλο σημείο που δεν έχει ξεκαθαριστεί είναι εάν στις αποβολές αυτές συμπεριλαμβάνονται μόνο οι αποβολές που επισυμβαίνουν στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Αυτή πάντως φαίνεται πως είναι η επικρατούσα τακτική. Πάντως, ποσοστό 30-50% των γονιμοποιημένων ωαρίων πιστεύεται πως αποβάλλεται μέσα στις πρώτες εβδομάδες, αλλά πολλές αποβολές δε γίνονται καν αντιληπτές, επειδή συμπίπτουν με τη χρονική περίοδο της αναμενόμενης εμμήνου ρύσεως.

Ως πιθανά αίτια των καθ’έξιν αποβολών, έτσι όπως τις ορίσαμε, θεωρούνται ανατομικά αίτια, γενετικά αίτια, ορμονικές διαταραχές, ανοσολογικά αίτια, αιματολογικά προβλήματα, λοιμώξεις και περιβαλλοντικές επιδράσεις. Πρέπει πάντως να ξεκαθαρίσουμε, πως σε ποσοστό 50% των περιπτώσεων, δεν ανευρίσκεται μια ξεκάθαρη αιτία για τις αποβολές, και οι εξετάσεις αποβαίνουν φυσιολογικές.

Ανατομικά αίτια

Ανατομικοί λόγοι που προδιαθέτουν και οδηγούν σε μια αποβολή είναι:

- Διαφράγματα στη μήτρα. Λόγω κακής αιμάτωσής τους, το έμβρυο που εμφυτεύεται στην επιφάνειά τους δεν λαμβάνει τις απαραίτητες θρεπτικές ουσίες, αλλά δεν έχει και αρκετό χώρο για να αναπτυχθεί.

- Ανωμαλίες στο σχήμα της μήτρας (μονόκερος, δίκερος κλπ) οδηγούν σε αποβολές, κατακράτηση πλακούντα ή πρώιμο τοκετό σε πιο προχωρημένη εγκυμοσύνη, λόγω μικρότερου όγκου της μήτρας.

- Συνηθέστερο αίτιο είναι τα ινομυώματα, και από αυτά μόνο εκείνα που αλλοιώνουν το σχήμα της ενδομήτριας κοιλότητας. Τα ινομυώματα πολύ συχνά μεγαλώνουν κατά την κύηση.

- Μεγάλοι πολύποδες στην κοιλότητα της μήτρας μπορεί να είναι αιτία αποβολών, όμως σε αυτή την εξήγηση θα καταλήξουμε μόνο όταν αποκλείσουμε όλες τις άλλες πιθανές αιτίες.

- Παλιές ουλές στη μήτρα (από ινομυωματεκτομή, καισαρικές) μπορεί επίσης να θεωρηθούν αιτία αποβολών. Η ύπαρξη συμφύσεων (σύνδρομο Ashermann) μετά από αποξέσεις, είναι μάλλον αιτία υπογονιμότητας και όχι αποβολών.

Τα αίτια αυτά στην πλειοψηφία τους μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά (συνήθως με συνδυασμό υστεροσκόπησης/λαπαροσκόπησης). Ειδικά για τα ινομυώματα, συνήθως προτείνουμε την αφαίρεσή τους ακόμη και αν δεν αλλοιώνουν το σχήμα της ενδομήτριας κοιλότητας, εφόσον ξεπερνούν το μέγεθος των 4 εκατοστών.

Γενετικά αίτια

Γενετικά αίτια είναι ίσως η πιο συχνή αιτία για μια αποβολή. Φαίνεται πως πάνω από το 50% πρώιμων αποβολών οφείλεται σε χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Στη συντριπτική πλειοψηφία πρόκειται για de novo, σποραδικές μεταλλάξεις που συνέβησαν αυτόματα, χωρίς να έχει κληρονομηθεί κάποιο πρόβλημα από τους γονείς. Κληρονομικότητα ενοχοποιείται μόνο για το 2-4% των αποβολών. Ο καρυοτυπικός έλεγχος του εμβρύου συνεπώς (κατά την προσωπική μου γνώμη) δεν οφελεί. Πιο χρήσιμο θα θεωρούσα τον καρυοτυπικό έλεγχο των γονέων μετά από 3 συνεχόμενες αποβολές.

Θεραπευτικά δεν έχουμε δυνατότητα παρέμβασης, αλλά εάν υπάρχει πρόβλημα στον καρυότυπο των γονέων, μπορούμε να συμβουλεύσουμε το ζευγάρι, ανάλογα με το είδος του προβλήματος. Η ποιότητα των ωαρίων παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στο θέμα των καθ’έξιν αποβολών. Η ποιότητα των ωαρίων σε γυναίκες άνω των 35 ετών ελαττώνεται δραματικά και οι πιθανότητες επαναλαμβανόμενων αποβολών είναι αυξημένες. Γυναίκες ηλικίας 40 ετών και άνω παρουσιάζουν ανευπλοιδίες σε ποσοστά 50-80%.

Ορμονικές διαταραχές

Σοβαρά ενδοκρινολογικά προβλήματα ενοχοποιούνται κυρίως για υπογονιμότητα, μέσω επηρεασμού του κύκλου και της ωρίμανσης των ωοθυλακίων.

Ο υπερθυρεοειδισμός, ο υποθυρεοειδισμός και ο σακχαρώδης διαβήτης, θα πρέπει να βρίσκονται σε ικανοποιητικό έλεγχο πριν την έναρξη μιας εγκυμοσύνης ή τουλάχιστον να ρυθμιστούν το ταχύτερο δυνατόν, μετά την έναρξή της ώστε η γυναίκα να είναι ευθυρεοειδική και με φυσιολογική καμπύλη σακχάρου. Η διαπίστωση ύπαρξης αυτοαντισωμάτων εναντίον του θυρεοειδούς (πχ αντι-θυρεοσφαιρινικά αντισώματα), δε φαίνεται να ενοχοποιείται ως αιτία καθ’έξιν αποβολών, παρά μόνο εάν οδηγεί σε κλινικό υποθυρεοειδισμό, οπότε και θα χρειαστεί κατάλληλη θεραπεία. Ο σακχαρώδης διαβήτης εάν δε ρυθμίζεται με κατάλληλη δίαιτα, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με ινσουλίνη.

Η υπερπρολακτιναιμία είναι επίσης μια συνηθισμένη διάγνωση. Οι γυναίκες αυτές έχουν συνήθως μια ελάττωση του δεύτερου μισού του κύκλου, και συνήθως παραπονούνται για σταγονοειδή αιμόρροια μερικές ημέρες πριν την έναρξη της περιόδου. Σε σοβαρές περιπτώσεις δεν εμφανίζεται καθόλου περίοδος (αμηνόρροια). Ήπια υπερπρολακτιναιμία παρατηρείται συχνά σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Οι ήπιες καταστάσεις αντιμετωπίζονται με φάρμακα. Συνήθως χρησιμοποιείται το φάρμακο βρωμοκρυπτίνη. Πρέπει να ξεκαθαριστεί (ανάλογα και με τις τιμές της ορμόνης) εάν η αιτία παραγωγής της προλακτίνης είναι ανεξήγητη ή οφείλεται σε κάποιο αδένωμα. Πάλι αναλόγως του εάν πρόκειται για μακρο- ή μικροαδένωμα, θα κρίνουμε εάν απαιτείται θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στις περιπτώσεις ανεξήγητης υπερπρολακτιναιμίας ή μικρο-αδενωμάτων, συνήθως μπορούμε άφοβα να διακόψουμε την αγωγή, ενώ στα μακρο-αδενώματα συνήθως συνεχίζουμε την αγωγή και κατά την κύηση, γιατί αυτά μπορούν σε ποσοστό 15-20% να μεγαλώσουν στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αν τα μακρο-αδενώματα είναι αρκετά μεγάλα, συνιστάται η χειρουργική αφαίρεσή τους.

Η ανεπάρκεια του ωχρού σωματίου της ωοθήκης είναι επίσης συνηθισμένο εύρημα κατά τη διερεύνηση των καθ’έξιν αποβολών. Η διάγνωση γίνεται συνήθως από τις τιμές της προγεστερόνης κατά την 21η ημέρα του κύκλου (σε κύκλο 28 ημερών). Θεραπευτικές παρεμβάσεις είναι είτε η πρόκληξη ωοθυλακιορρηξίας με φάρμακα είτε, συνηθέστερα, η χορήγηση προγεστερόνης (πχ Utrogestan®). Εάν επιτευχθεί εγκυμοσύνη, συνεχίζουμε την αγωγή μέχρι την 8η ή το πολύ τη 10η εβδομάδα. Η χορήγησή της προγεστερόνης μετά τη 10η εβδομάδα δεν έχει κανένα νόημα, αφού από τότε αναλαμβάνει την παραγωγή της ο πλακούντας του εμβρύου. Από τη βιβλιογραφία προκύπτει πως η χορήγηση προγεστερόνης σε καθ’έξιν αποβολές, φαίνεται να μειώνει περίπου κατά 40% το ποσοτό τους.

Αυξημένα ποσοστά καθ’έξιν αποβολών παρατηρούνται στις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Τα υψηλά ποσοστά των ανδρογόνων φαίνεται πως παρεμβαίνουν στην φυσιολογική ανάπτυξη του ενδομητρίου που είναι απαραίτητη για την εμφύτευση και ανάπτυξη του γονιμοποιημένου ωαρίου. Οι αυξημένες τιμές της LH με το να αυξάνουν σε τελική ανάλυση τα ανδρογόνα, ενοχοποιούνται επίσης για πρόκληση καθ’έξιν αποβολών. Η μετφορμίνη έχει φανεί αποτελεσματική σε πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας και θα πρέπει να εξεταστεί σοβαρά το ενδεχόμενο χρήσης της τουλάχιστον για το πρώτο τρίμηνο της κύησης.

Ανοσολογικά αίτια

Τα ανοσολογικά αίτια των καθ’έξιν αποβολών απασχολούν τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερο τόσο τους επιστήμονες όσο (ίσως περισσότερο) τις γυναίκες. Πολλοί υποστηρίζουν πως θεραπεύουν το πρόβλημα με χρήση ανοσοσφαιρινών κλπ και τα ζευγάρια ακολουθούν πανάκριβες εξετάσεις και θεραπείες. Ας θέσουμε το θέμα στην πραγματική του διάσταση. Θα εξετάσουμε όμως την παρεμβολή της ανοσολογίας μόνο στις αποβολές και όχι στο θέμα της υπογονιμότητας.

Το έμβρυο που εμφυτεύεται έχει αντιγόνα τόσο από τη μητέρα όσο και από τον πατέρα. Τα αντιγόνα του πατέρα θεωρούνται από το μητρικό οργανισμό ως ξένα. Προκειμένου να μην αποβληθεί το έμβρυο ως αποτέλεσμα της αντίδρασης του μητρικού ανοσοποιητικού συστήματος, πρέπει να υπάρξει μια διαφοροποίηση της αντίδρασης αυτής (σε αυτό εμπλέκονται ουσίες όπως οι κυτοκίνες καθώς και κύτταρα όπως τα natural killer cells). Εάν για κάποιους λόγους δε συμβεί αυτή η διαφοροποίηση, φαίνεται πως ο μητρικός οργανισμός απορρίπτει το έμβρυο (περίπου ότι συμβαίνει στις μεταμοσχεύσεις). Όμως, έχουν αναφερθεί εγκυμοσύνες και σε γυναίκες στις οποίες ο μηχανισμός αυτός δε λειτούργησε.

Η χρήση της ανοσοθεραπείας όμως παραμένει αμφισβητούμενη. Έχουν δοκιμαστεί η ενεργητική ανοσοποίηση με λευκοκύτταρα είτε του πατέρα είτε εντελώς ξένα, αλλά και η παθητική ανοσοποίηση με χρήση ανοσοσφαιρινών. Καμμία σοβαρή ανάλυση δεν έδειξε αποτελεσματικότητα των μεθόδων αυτών μέχρι σήμερα. Όλες οι δημοσιευμένες εργασίες στην ανοσοθεραπεία παρουσιάζουν σοβαρές ελλείψεις και προβλήματα μεθοδολογικά. Πρέπει να λάβει κανείς υπόψη του εκτός από το κόστος της αγωγής που είναι πολύ υψηλό, και την πιθανότητα μετάδοσης αιματογενών νοσημάτων. Σχεδόν καμμιά επιστημονική εταιρεία δε συνιστά την αναοσοθεραπεία παρά μόνο στα πλαίσια καλά σχεδιασμένων κλινικών ερευνών.

Αιματολογικά προβλήματα

Άλλο ένα θέμα που έχει γίνει αντικείμενο μεγάλων συζητήσεων. Κατά την εμφύτευση του εμβρύου και στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πρέπει να υπάρχει μια λεπτή ισορροπία μεταξύ της, από τη μια πλευρά, καλής αιμάτωσης και σχηματισμού νέων αγγείων στο έμβρυο και τον πλακούντα και από την άλλη της ανάγκης για καλή πήξη του αίματος για να μην εμφανίζονται αιμορραγίες και αιματώματα που θα οδηγήσουν σε θάνατο και αποβολή του εμβρύου. Εάν διαταραχθεί η ισορροπία αυτή, θα υπάρξει είτε θρόμβωση των αγγείων με επακόλουθο θάνατο του εμβρύου είτε αιμορραγία. Υπάρχουν ορισμένες διαταραχές που σχετίζονται με διαταραχές της πήξης. Συνηθέστερα βλέπουμε μεταλλάξεις του παράγοντα V Leiden, και της προθομβίνης. Πιο σπάνια βλέπουμε έλειψη των προτεϊνών C, S και της αντιθρομβίνης ΙΙΙ. Επίσης αρκετά συχνά βλέπουμε και το λεγόμενο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (σχετίζεται με τις εξετάσεις που ζητούν οι γιατροί: αντιπηκτικά του λύκου, αντικαρδιολιπιδικά αντισώματα κλπ).

Η γυναίκα με καθ’έξιν αποβολές, θα πρέπει να κάνει εξετάσεις (μεταξύ άλλων) για την πρωτεϊνη C, έλεγχο προθρομβίνης, υπερ-ομοκυστεναιμία και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.

Ειδικά για τις γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, έχουν δοκιμαστεί διάφορες θεραπείες. Έχει φανεί πως η ασπιρίνη μόνη της, δε βελτιώνει την πρόγνωση στις καθ’έξιν αποβολές. Στις γυναίκες που δεν πάσχουν από θρόμβωση χρησιμοποιούμε πρφυλακτικά, ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε συνδυασμό με μικρή δόση ασπιρίνης (περίπου 80 mg, λιγότερο δηλαδή από μια «παιδική» ασπιρίνη (100 mg)). Γυναίκες με ιστορικό θρόμβωσης, χρειάζονται αντιπηκτική αγωγή. Σε περιπτώσεις κληρονομούμενων θρομβοφιλιών, γίνεται επίσης αγωγή με ηπαρίνη κατά την εγκυμοσύνη.

Λοιμώξεις

Η θέση των λοιμώξεων στην αιτιολογία των καθ’έξιν αποβολών παραμένει ασαφής. Δεν έχει βρεθεί σαφής συσχέτιση με λοιμώξεις από τοξόπλασμα, ερυθρά, έρπη, CMV ή μυκόπλασμα.

Περιβαλλοντικοί παράγοντες

Τόσο το υπερβολικό σωματικό βάρος όσο και το πολύ χαμηλό βάρος της μητέρας, έχουν συσχετιστεί με αυξημένη συχνότητα αποβολών. Μια γυναίκα με καθ’έξιν αποβολές και ακραίο σωματικό βάρος, θα πρέπει να μην επιχειρήσει νέα εγκυμοσύνη προτού επιτύχει το κανονικό βάρος της.

Άλλοι παράγοντες που συσχετίζονται με καθ’έξιν αποβολές, είναι το κάπνισμα, η υπερκατανάλωση καφέ (μη με ρωτήσετε αριθμό φλυτζανιών ή είδος καφέ.....) και αλκοόλ, το έντονο stress. Ρύθμιση στην καθημερινή ζωή και εξάλειψη των παραγόντων αυτών θα αυξήσουν τις πιθανότητες για μια συνέχιση της εγκυμοσύνης. Τέλος, ορισμένες χρόνιες παθήσεις (ηπατοπάθειες, νεφρικές βλάβες και αυτοάνοσα νοσήματα), όπως και η κατάχρηση ορισμένων φαρμάκων όπως η ασπιρίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη έχουν ενοχοποιηθεί για αυξημένη συχνότητα καθ’έξιν αποβολών. Αποφυγή των φαρμάκων αυτών και καλός έλεγχος των νοσημάτων που αναφέρθηκαν, βελτιώνουν επίσης τα ποσοστά για συνέχιση μιας εγκυμοσύνης.

Στο σημείο αυτό θέλω να ξανατονίσω πως σε ποσοστό 50% των περιπτώσεων, δεν ανευρίσκεται μια ξεκάθαρη αιτία για τις αποβολές, και οι εξετάσεις αποβαίνουν φυσιολογικές. Η γνώση αυτή θα απαλλάξει πολλές γυναίκες από άσκοπα τρεχάματα σε πολλούς γιατρούς και άχρηστες θεραπείες.

(Πολλά στοιχεία του άρθρου αυτού προέρχονται από το άρθρο του Peter Kovacs “Recurrent Pregnancy Loss”, Medscape, Απρίλιος 2006)